Lavoisier

L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) veino-artérielle est devenue l’assistance de premier choix dans le choc cardiogénique réfractaire. Les procédures de sevrage de cette technique d’assistance cardiocirculatoire largement répandue ne sont pourtant pas standardisées. Le taux de mortalité après un sevrage de l’ECMO reste élevé, ce qui montre que de nombreuses questions ne sont pas résolues dans ce domaine. Le but de cette revue est de proposer une stratégie de sevrage de l’ECMO veino-artérielle à la lumière des données de la littérature.

La transplantation rénale représente la première transplantation d’organe solide. Les avancées réalisées dans la gestion du traitement immunosuppresseur et le développement de nouveaux médicaments ont permis d’élargir les critères d’éligibilité des donneurs et des receveurs, de réduire de façon importante l’incidence des rejets aigus et d’améliorer la survie des greffons à long terme. Cependant, malgré une meilleure prescription des prophylaxies, la transplantation de patients présentant des comorbidités plus sévères et l’utilisation de traitements immunosuppresseurs plus lourds s’accompagnent d’une incidence accrue des complications infectieuses. Celles-ci représentent la première cause d’admission en réanimation après une transplantation rénale. Le renforcement du traitement immunosuppresseur pour un rejet aigu précède l’admission en réanimation dans 20 à 30 % des cas. De plus, une réactivation récente ou concomitante du cytomégalovirus, dont les effets immunomodulateurs pourraient favoriser la survenue des infections, est retrouvée chez 16 à 36 % des patients. Le site infecté et les pathogènes en cause dépendent du délai écoulé depuis la greffe mais surtout de la profondeur de l’immunodépression. Les pneumonies, bactériennes dans deux tiers des cas, sont au premier rang. Pneumocystis jirovecii est le pathogène opportuniste le plus fréquent. La mortalité hospitalière est comprise entre 20 et 60 %, et une dysfonction du greffon persiste chez 40 % des survivants. Il apparaît donc important pour les réanimateurs de connaître l’épidémiologie, les facteurs de risque, la présentation parfois atypique et le traitement des principales complications infectieuses observées chez le transplanté rénal.

La prise en charge multidisciplinaire d’un patient hospitalisé en réanimation présente de multiples défis. Outre l’instabilité hémodynamique et respiratoire, l’équilibre métabolique est profondément altéré chez ces patients. Le catabolisme et un apport nutritionnel compromis simultané induisent un déficit protéinoénergétique aux conséquences négatives. La quantité de calories à administrer chez ces patients reste toutefois un sujet controversé. L’insuffisance aussi bien que l’excès d’apport calorique pouvant être délétères pour les patients, il est par conséquent primordial de déterminer précocement leurs besoins énergétiques. La calorimétrie indirecte (CI) est la méthode recommandée. En l’absence de celle-ci, des équations prédictives pondérées par des facteurs de correction sont utilisées, mais restent imprécises. En pratique, la Société européenne de nutrition (ESPEN) recommande des formules simplifiées, basées sur le poids corporel anamnestique. Une fois les besoins énergétiques déterminés, il faut choisir la voie d’administration appropriée. La nutrition entérale (NE) doit être le premier choix de soutien si le tube digestif est fonctionnel. Cependant, la voie entérale est souvent associée à un déficit d’apport calorique cumulé, qui aggrave l’état de dénutrition du patient en réanimation et augmente l’incidence des complications secondaires (mortalité, morbidité, durée de ventilation mécanique et du séjour hospitalier). L’ajout d’une nutrition parentérale (NP) en complément est une des alternatives proposées afin de pallier ce déficit calorique. La sensibilisation des équipes soignantes sur les conséquences potentiellement graves de la dénutrition et leur adhérence à des protocoles nutritionnels s’intègre dans un processus de qualité de soins.

Cerebral radiation therapy and chemotherapies can trigger central nervous system complications. For some products and protocols, neurological toxicity is a dose-limiting parameter. Clinical characteristics including acute encephalopathy, epilepsy, posterior reversible encephalopathy, progressive multifocal leukoencephalopathy, and vascular events are well described. Numerous products are involved in these complications and most have a specific toxicity profile. As more and more complex regimens are used, including several cytotoxic drugs and innovative targeted therapies, new toxicity profiles are emerging. The determination of the drug precisely involved in the patients’ symptoms is getting more difficult. A good knowing of these complications and the implicated agents helps managing oncologic and reanimation care. Oncological prognostic has to be considered in the therapeutic discussion.

Potential sources of discomfort or stressors associated with an intensive care unit (ICU) stay can be classified as intrinsic or patient-related factors, environmental factors (such as noise and excess of light), and organizational factors. Two approaches facilitate the assessment of ICU-related stressors: first an objective approach by measuring physical or physiological parameters that characterize either ICU-related stressors or their impact on the critically ill patient, and second, a subjective approach using questionnaires (patient-related outcomes). Pain is frequently reported by ICU patients as the main stressful condition, in relation to many therapeutic or diagnostic procedures. Thirst and sleep deprivation are also perceived very negatively by ICU patients in studies based on questionnaires investigating patient-related outcomes. ICU stays without control of stressors may induce agitation and confusion (ICU psychosis) and increase the risk of developing a post-traumatic stress disorder. Promoting the IPREA (Inconforts des Patients de REAnimation, discomfort in critically ill patients) questionnaire and its implementation in routine clinical practice could be the starting point for the development of quality assurance programs based on the Deming Approach—PDCA “Plan Do Check Act.”

Les insuffisances aortique (IA) et mitrale (IM) aiguës se présentent le plus souvent sous la forme d’un oedème aigu pulmonaire. Le diagnostic étiologique est établi par l’échocardiographie transthoracique, mieux encore par l’échocardiographie transoesophagienne (ETO). La prise en charge en réanimation vise à stabiliser l’état hémodynamique du patient avant le traitement chirurgical, en l’absence de comorbidités. La réponse au traitement médical optimal conditionnera le délai de prise en charge. Il s’agira d’un remplacement valvulaire par bioprothèse ou prothèse mécanique, éventuellement d’une plastie mitrale. Dans les étiologies des valvulopathies régurgitantes aiguës, on retrouve notamment la dissection aortique dont le pronostic est surtout conditionné par le risque de rupture de l’aorte ascendante. En cas d’insuffisance mitrale ischémique, la prise en charge doit être aussi coronarienne. Mais c’est surtout l’endocardite infectieuse (EI) qui est responsable de la majorité des IA et IM en réanimation. Le rôle de l’ETO dans le diagnostic est majeur. L’antibiothérapie est la base du traitement médical. La chirurgie valvulaire est indiquée en urgence lorsque la fuite est responsable d’une insuffisance cardiaque aiguécoce permet de diminuer le risque embolique, le risque d’extension locale et améliore la survie. Seule l’hémorragie cérébrale doit faire discuter le report de l’intervention en raison du risque hémorragique majoré par la circulation extracorporelle. Le pronostic des IA et IM est plus sévère lorsque qu’elles sont causées par une EI, et encore aggravé pour l’EI sur prothèse valvulaire. La prise en charge multidisciplinaire médico-chirurgicale doit permettre d’améliorer la survie de ces patients de réanimation.