Herzschrittmachertherapie + Elektrophysiologie

Rung nhĩ (AF) là một loại rối loạn nhịp tim phổ biến và có liên quan mật thiết đến đột quỵ cũng như các bệnh lý tim mạch. Do nhiều trường hợp AF vẫn chưa được phát hiện (SCAF), việc sàng lọc AF quy mô lớn được coi là một phương pháp ưu việt cho việc điều trị và phòng ngừa đột quỵ do huyết khối tim. Các thiết bị điện tâm đồ một dẫn (single-lead ECG) mới có sẵn đã cho kết quả hứa hẹn trong chẩn đoán SCAF, và việc điều trị bằng các thuốc không phải đối kháng vitamin K dường như là an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, cần có thêm tri thức để làm rõ các loại AF khác nhau. Điều này có thể giúp xác định cách thức hoặc liệu một bệnh nhân có nên được điều trị hay không trong bối cảnh hiệu quả điều trị và chi phí. Bài tổng quan này tóm tắt kết quả của các nghiên cứu gần đây trong lĩnh vực này và tập trung vào quản lý AF dựa trên sàng lọc toàn diện tại cộng đồng với các thiết bị ECG một dẫn, ngắt quãng tại các thời điểm nhất định. Chúng tôi muốn kết luận rằng sự tiến bộ trong chẩn đoán bằng ECG và liệu pháp chống đông máu đã chuẩn bị nền tảng để thiết lập sàng lọc AF quy mô lớn. Tuy nhiên, câu hỏi còn lại là những bệnh nhân nào nên được sàng lọc và liệu pháp nào nên được bắt đầu trong trường hợp AF.

Dieser Fallbericht beschreibt die elektromagnetische Interferenz (EMI) einer Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) mit einem implantierbaren Cardioverter-Defibrillator (ICD). Bei einem ICD-Patienten wurde die Durchführung eines MRT des Schädels trotz des bestehenden Aggregats begonnen. Nach einigen Sekunden zeigten sich Artefakte in der Bildgebung und die Untersuchung wurde sofort beendet. Weder während noch nach der Tomographie wurden seitens des Patienten Beschwerden verspürt, ein 12-Kanal-EKG im Anschluss war unauffällig. In einer sofort durchgeführten ICD-Kontrolle zeigte sich als Programmierung ein „Fallback Modus“ mit Standardwerten für Stimulation, Arrhythmie-Erkennung und -Therapie. Eine Programmierung durch das externe Programmiergerät war nicht mehr möglich. Mit Ausnahme eines Ausdrucks des simplifizierten Parameter-Berichts war keine Software-Funktion mehr durchführbar. Eine Untersuchung des Aggregats durch den Hersteller zeigte, dass ein Großteil des Software-Speichers beschädigt war. Auch ICDs neuerer Modellreihen weisen eine hohe Empfindlichkeit gegenüber spezifischen elektromagnetischen Interferenzen auf, die einen kompletten Verlust der Programmierbarkeit zur Folge haben können.

In der elektrophysiologischen Diagnostik und Therapie werden Stimulations- und/oder Ablationskatheter mit unterschiedlichen Vorkrümmungen und Längen durch den Arzt mittels integrierter Zugseilsysteme über einen Handgriff bewegt. Nachteile dieser Technologie sind erhöhte Kathetersteifigkeit, eingeschränkte Stabilität im kontrahierenden Herz mit Dislokationsgefahr, selten Perforationsgefahr und ein teilweise schlechter Gewebekontakt in anatomisch ungünstig zu erreichenden Regionen des Herzens. Die erforderliche Röntgendurchleuchtung zur Kontrolle der Katheterlage führt zu einer relevanten Strahlenbelastung für Patient und Untersucher. Die magnetische Navigation wurde erstmals 1991 bei einem Neugeborenen mit einem komplexen kongenitalen Vitium in der invasiven Diagnostik eingesetzt und 2003 zum ersten Mal während der elektrophysiologischen Untersuchung und Ablationstherapie angewandt. Heutzutage wird durch zwei externe, lateral des Thorax positionierte Magnete ein Ablationskatheter mit magnetischer Spitze im Herzen des Patienten ausgerichtet und über eine externe Führungsschiene vor- und zurückbewegt. Durch die zusätzliche Kombination mit dreidimensionaler präinterventioneller MRT-Bildgebung in Verbindung mit elektroanatomischer Rekonstruktion können die Durchleuchtungszeiten weiter reduziert werden. Bei der Behandlung von supraventrikulären Tachykardien zeigt sich eine hohe Bewegungspräzision und Stabilität mit einer deutlichen Reduktion der Strahlenbelastung. Erste Anwendungen in der Radiofrequenzablation ventrikulärer Tachykardien deuten auf eine ähnliche Effektivität hin, ebenso erste Applikationen bei komplexen kongenitalen Vitien. Limitationen stellen derzeit der eingeschränkte Einsatz bei linksatrialen Prozeduren infolge nicht verfügbarer offen gekühlter Kathetersysteme, ein aufgrund der erhöhten Katheterflexibilität erschwerter retrograd transaortaler Zugangsweg und letzlich der erhebliche Kostenaufwand dar. Neben dem Einsatz in der interventionellen Therapie komplexer Koronarstenosen und der Implantation linksventrikulärer Elektroden zur Resynchronisationstherapie sind künftige Anwendungsgebiete komplexe linksatriale Prozeduren, die Stammzelltherapie und Anwendung in anderen extrakardialen Gefäßregionen.

Mit Hilfe der VO2, die während einer Spiroergometrie einfach gemessen werden kann, ist es möglich, das Verhalten des HMV während körperlicher Belastung zu beurteilen. Wenn bei ansteigender Belastungsintensität und zunehmender Stimulationsfrequenz VO2 in ein Plateau übergeht, dann spricht diese Kinetik für ein stagnierendes HMV. Mit dieser Technik war es möglich, bei 10 von 15 Patienten eine kritische Stimulationsfrequenz zu bestimmen, oberhalb der das HMV nicht mehr anstieg oder sogar abfiel. Daher sollte bei diesen Patienten die obere Grenze der Frequenzadaptation auf einen Wert programmiert werden, der unterhalb der Schwelle liegt, ab der das VO2 Plateau beginnt. Bei den Patienten ohne VO2 Plateau scheint die Programmierung der oberen Grenzfrequenz zumindest aus hämodynamischen Erwägungen unkritisch.

Das Behandlungsziel bei Patienten mit rezidivierenden neurokardiogenen (= vasovagalen) Synkopen ist, das erneute Auftreten von Synkopen zu verhindern. In einem ausführlichen Gespräch sind dem Patienten seine günstige Prognose, sein individuelles Rezidivrisiko und allgemeine Verhaltensmaßnahmen zur Sekundärprävention zu erläutern. Patienten ohne kardiale Grunderkrankungen bzw. mit normaler linksventrikulärer Funktion haben eine gute Prognose. Das Risiko einer erneuten Synkope lässt sich aufgrund klinischer Angaben wie der Anzahl der Synkopen in den letzten Monaten grob abschätzen. Allgemeine Verhaltensmaßnahmen sind, typische Trigger zu vermeiden und auf ausreichendes und regelmäßiges Trinken zu achten. Ferner sind, insbesondere bei älteren Patienten, die Indikationen für vasodilatierende Medikamente kritisch zu prüfen. In den letzten Jahren sind mehr als 10 verschiedene Therapien zur Sekundärprävention untersucht worden. Betarezeptorenblocker waren bisher eine der am meisten verwendeten Substanzen; die neuen europäischen Leitlinien sehen jedoch für diesen Einsatz der Betablocker keine Indikation mehr. Alternativen sind vasokonstriktorische Medikamente, wobei Etilefrin unwirksam, Midodrin hingegen effektiv ist. Serotonin-Rückaufnahme-Hemmer waren in einer kontrollierten Studie wirksam. Für Disopyramid, Theophyllin, Anticholinergika und Hydrocortison liegen z.Z. positive Anwendungsbeobachtungen, aber wenige kontrollierte Studien vor. Nichtmedikamentöse Therapien sind bei motivierten Patienten das Kipptischtraining und bei Patienten mit relativer Bradykardie beim Kipptischtest die Implantation eines Zweikammerschrittmachers. Die aktuellen Therapieansätze lassen sich sehr vereinfacht zusammenfassen, dass Patienten mit einem Rezidivrisiko <50% im folgenden Jahr nicht behandelt werden sollten. Jüngeren Patienten mit häufigeren Synkopen sollte bei entsprechender Motivation das Kipptischtraining angeboten werden. Bei der Entscheidung zu medikamentöser Therapie scheint Midodrin die zur Zeit günstigste Substanz zu sein. Bei älteren Patienten mit zahlreichen Synkopen und relativer Bradykardie im Kipptischtest ist die Implantation eines Zweikammerschrittmachers zu diskutieren.

Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) unterliegen einem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod (PHT). Einem besonders hohen Risiko sind die Patienten in den ersten 30–90 Tagen nach einem Herzinfarkt ausgesetzt. In Zeiten von implantierbaren Defibrillatoren, aber auch der Möglichkeit, Lebensabschnitte mit besonders hohem Risiko durch das Tragen einer Defibrillatorweste zu überbrücken, ist eine adäquate Risikostratifizierung von Patienten unumgänglich. Die linksventrikuläre Funktion (LVEF) ist hierbei aktuell der wichtigste Parameter. Nichtsdestotrotz unterliegt die LVEF einigen größeren Limitationen, zudem auch die Mehrzahl der PHT-Fälle bei Patienten mit erhaltener LVEF vorkommt. Zahlreiche andere Methoden, wie z. B. die ventrikuläre Ektopie, signalgemitteltes EKG, QRS-Breite, Mikrovolt T-Wellen-Alternans, aber auch die programmierte Ventrikelstimulation, wurden evaluiert. Keine dieser Methoden konnte jedoch für sich genommen oder in Kombination mit der LVEF die Vorhersagekraft von arrhythmogenen Ereignissen signifikant verbessern. Aufgrund der multiplen Mechanismen, die einen PHT auslösen können, erscheint es unrealistisch, dass ein einzelner Test jemals ausreichen wird. Einem besonders hohen Risiko für den PHT unterliegen z. B. auch Patienten mit chronischem Verschluss einer Koronararterie (CTO) und residueller oder provozierbarer Ischämie. Hier erscheint eine Kombination von klinischen und angiographischen Parametern sinnvoll. Diese könnten durch moderne echokardiographische Parameter, wie z. B. die mechanische Dispersion, sinnvoll ergänzt werden.

Ventricular tachycardias (VT), shocks, and clusters of shock are ominous signs in patients with implantable cardioverter–defibrillators and herald an increased risk of hospitalization and mortality. VT clusters have been associated with aggravation of heart failure (19%), acute coronary events (14%), and electrolyte imbalance (10%). Yet, any association of potential causative factors and aggravation of VT is vague. Maybe, in patients with any substrate for re-entry, progressive aggravation of ventricular dysrhythmias is to be expected. The high recurrence rate of electrical storm despite antiarrhythmic drug therapy supports this view. The optimal timing of VT ablation is unknown, but current convention is to perform VT ablation after shock clusters or incessant VT has occurred. Preemptive VT ablation before VT has occurred is rarely performed (only in 15% of active centers) and the majority of centers never perform VT ablation even after the first shock. Such practice is within guidelines that recommend VT ablation only in ICD patients with recurrent or incessant VT. However, there is strong data in support of preemptive VT ablation.

Häufigste Arrhythmie im Zusammenhang mit kardiochirurgischen Eingriffen ist das postoperative Vorhofflimmern einschließlich verwandter atrialer Rhythmusstörungen. Da zunehmend ältere Patienten kardiochirurgisch behandelt werden, hat das Interesse an dieser Arrhythmieform mit noch einigen ungeklärten Fragen wieder zugenommen. Ziel und Methode: Darstellung des derzeitigen Kenntnisstandes zum postoperativen Vorhofflimmern unter Berücksichtigung neuerer Literaturmitteilungen. Ergebnisse: In der Regel ist postoperatives Vorhofflimmern vorübergehend, selbstendend und gutartig. Im Falle seines Auftretens sind aber Morbidität, Mortalität und Behandlungskosten höher. Andererseits nimmt das postoperative Vorhofflimmern seinerseits einen ungünstigen Einfluß auf Morbidität und Mortalität. Seine Pathogenese ist multifaktoriell. Eine generelle Prävention kann derzeit nicht empfohlen werden, ist aber in Zukunft denkbar. Die in der Regel nur temporär erforderlichen therapeutischen Überlegungen zu Frequenzkontrolle, Thromboembolieprophylaxe und Rhythmuskontrolle richten sich nach der klinischen Verlaufsform. Schlußfolgerungen: Im Interesse einer Reduktion der Gesamtkomplikationsrate in der Kardiochirurgie bedarf auch das postoperative Vorhofflimmern einer besonderen Aufmerksamkeit.