Der Internist

Die immunologische Toleranz gegenüber Selbstantigenen wird durch zwei Mechanismen gewährleistet, nämlich der Deletion von potenziell selbstreaktiven T-Lymphozyten im Thymus („negative Selektion“) sowie der aktiven Suppression von unerwünschten (Auto)Immunreaktionen im peripheren Immunsystem durch regulatorische T-Zellen (Treg). Mit wenigen Ausnahmen entstehen Autoimmunerkrankungen durch eine multifaktoriell bedingte Störung der Homöostase des Immunsystems. Dabei spielen neben einer genetischen Prädisposition auch eine unerwünschte Aktivierung des Immunsystems durch exogene (z. B. Infektionen) oder endogene Stimuli (z. B. gestörte Barrierefunktion) eine Rolle. Toll-like-Rezeptorliganden von mikrobiellen Erregern können mit der Aktivierung von Immunzellen auf mehreren Ebenen interferieren: Stimulierung von autoreaktiven B-Lymphozyten, Verstärkung von Autoantigenpräsentation gegenüber T-Lymphozyten oder auch Modulation der Suppressorfunktion von Treg. Für die Entzündungsreaktion und die damit verbundene Gewebezerstörung bei Autoimmunerkrankungen spielen darüber hinaus die erst kürzlich entdeckten Interleukin 17 produzierenden Th17-T-Lymphozyten eine besondere Rolle.

In kleinen, oft kaum bemerkten Schritten hat sich das Management des systemischen Lupus erythematodes (SLE) in den letzten Jahrzehnten deutlich gewandelt. Das Ziel ist heute, jede Krankheitsaktivität zu stoppen, ohne langfristig mehr als 5 mg Prednisolon täglich zu verwenden. Tatsächlich gilt heute als Therapieziel („treat to target“) die Remission, also eine fehlende Aktivität im SLE-Aktivitätsscore der Wahl. Zu den wesentlichen Basismaßnahmen gehören die Dauergabe von Hydroxychloroquin, aber auch Sonnenschutz und Vitamin-D-Substitution. Patienten mit SLE benötigen mehr Impfungen als die Normalbevölkerung. Für das Langzeitüberleben ist die Kontrolle der Atheroskleroserisikofaktoren entscheidend. Methotrexat steht heute gleichwertig neben Azathioprin. Kann die Erkrankung damit nicht kontrolliert werden, ist Belimumab eine zugelassene Therapieoption. Nur in lebensgefährlichen Situationen wie Lupusnephritis und Vaskulitis des zentralen Nervensystems wird noch Cyclophosphamid verwendet, aber in wesentlich geringerer Dosierung. Alternativ kommt vor allem bei der Lupusnephritis Mycophenolatmofetil zum Einsatz, bei refraktären Verläufen auch Rituximab – in beiden Fällen handelt es sich um Off-label-Anwendungen. Zahlreiche neue Ansätze werden in kontrollierten Studien getestet. Es ist zu hoffen, dass in wenigen Jahren neue Substanzen für Patienten mit SLE verfügbar sein werden.

Das Ansehen des Arztes in der Gesellschaft war schon in der Geschichte großen Schwankungen ausgesetzt. Auch heute ändert sich durch die wechselnden strukturellen Gegebenheiten das Arztbild beständig. War der Hausarzt alter Prägung noch eine Vertrauensperson, die das persönliche und soziale Umfeld des Patienten kannte, ist heute der Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung erschwert. Der Spezialist begleitet den Patienten nur kurze Zeit, in Praxisgemeinschaften wechselt die ärztliche Betreuung häufig. Die Technisierung der Medizin hat zu einer weiteren Anonymisierung geführt. Auch im Krankenhaus stehen verstärkt diagnostische und therapeutische Maßnahmen und nicht der kranke Mensch im Vordergrund. Ungeklärte ethische Fragen am Beginn und Ende des Lebens belasten das Ansehen des Arztes in der Gesellschaft erheblich. Um dieses Ansehen wieder zu verbessern, muss jedem Arzt bewusst bleiben, dass die Menschlichkeit die Grundlage der Medizin ist: Neben der medizinischen Kompetenz erwartet der Patient auch Einfühlungsvermögen und persönliche Zuwendung.

Genaue Daten zu Art, Häufigkeit sowie den medizinischen und sozioökonomischen Konsequenzen von Fehldiagnosen in der Gastroenterologie liegen nicht vor. Wie auch für die anderen Bereiche der Inneren Medizin ist jedoch zu vermuten, dass eine unvollständige Anamnese, Fehler in der klinischen Erfassung der körperlichen Befunde, in diagnostischen Verfahren der Bildgebung, Labor- und Funktionsdiagnostik sowie der histologischen Beurteilung relevante Fehlerquellen darstellen. Über diese vermeidbaren Fehler hinaus tragen trotz des raschen Fortschritts in der Medizin vorhandene Limitationen in unserem Verständnis gastrointestinaler Erkrankungen, ihrer Klassifikation, Ursachen und Diagnostik durch ein unvollständiges Erfassen von Erkrankungen und eine fehlerhafte Befundinterpretation zu Fehldiagnosen bei. Aus der Vielzahl gastroenterologischer Erkrankungen haben wir einige Krankheitsbilder zusammengestellt, bei denen Fehldiagnosen, die wir wegen ihrer Häufigkeit oder Schwere für klinisch bedeutsam halten, aufgrund von Schwierigkeiten in der Differenzialdiagnose besonders leicht entstehen können.