Arthroskopie

Fast 20 Jahre nach der ersten Anwendung autologer Knorpelzellen im Rahmen einer autologen Knorpelzelltransplantation (ACT) am Menschen hat sich diese Methode als hochwertiges und gut untersuchtes Verfahren zur Behandlung von Knorpelschäden am Kniegelenk etabliert. Mittlerweile liegen sowohl Langzeitergebnisse als auch prospektiv-randomisierte Studien (RCT) vor, welche die Wirksamkeit der ACT belegen. Trotz dieser Entwicklung ist die aktuelle Situation der Knorpelzelltransplantation durch regulatorische Rahmenbedingungen im Sinne einer Zuordnung zum Arzneimittelgesetz charakterisiert. Diese beeinflussen sowohl die Verfügbarkeit verschiedener Produkte, aber auch zunehmend Indikationen und nicht zuletzt die Wirtschaftlichkeit und Kosten dieses aufwändigen Therapieverfahrens. Der vorliegende Artikel gibt eine Übersicht über den aktuellen Stand in Bezug auf die ACT in Deutschland und berichtet über Indikationen, technische Aspekte sowie die zur Verfügung stehenden Zellprodukte.

Niedriggradige Verletzungen (Grad I und II nach Rockwood) des Akromioklavikulargelenks (ACG) können in den meisten Fällen mit gutem Outcome konservativ behandelt werden. Hierbei gibt es keine Methode der Immobilisation, welche sich als Überlegen herausgestellt hätte. Höhergradige Verletzungen (Grad IV und V), welche eine relevante Instabilität und konsekutiv häufig eine Dyskinesie des skapulothorakalen Rhythmus zur Folge haben, profitieren von einer chirurgischen Rekonstruktion. Kein Konsens trotz breiter akademischer Diskussion besteht bei Grad-III-Verletzungen. In Langzeitstudien und im Rahmen von Metaanalysen zeigten sich keine Vorteile eines operativen Vorgehens gegenüber der konservativen Behandlung nach 1 bis 2 Jahren, während einzelne Fallserien Vorteile in der anatomischen Rekonstruktion aufzeigten, insbesondere wenn für das ACG spezifische Outcome-Scores verwendet wurden. In Grenzfällen sollte das individuelle Arbeits- und Sportprofil, insbesondere regelmäßige Überkopfaktivität, in die therapeutische Entscheidungsfindung einfließen. Sowohl bei niedrig- wie auch hochgradigen Verletzungen des ACG kann durch eine fokussierte Therapie zur Verbesserung der skapulothorakalen Mobilität und Stabilität eine Skapuladyskinesie in vielen Fällen (gelegentlich auch ≥ Grad III nach Rockwood) vermieden oder erfolgreich behandelt werden.

Im Folgenden wird ein bezüglich Lokalisation und radiologischer Form außergewöhnliches Beispiel eines ossären Impingements am Ellbogengelenk dargestellt. Die junge Volleyballspielerin klagte über zunehmende belastungsabhängige Beschwerden und einen Verlust an Beweglichkeit. Radiologisch wurde die Verdachtsdiagnose einer tumorartigen Neubildung gestellt. Oft zeigen Überlastungsbeschwerden am Ellbogengelenk sportartspezifische Charakteristika. Chronische Epikondylitiden zählen aufgrund ihrer Verbreitung zu den Volkskrankheiten. Gemäß ihrem gehäuften Auftreten wurden sie nach den provozierenden Sportarten Tennis und Golf benannt. Wurfsportler klagen häufig über mediale und posteromediale Symptome, die unter dem Begriff des „valgus extension overload syndrome“ zusammengefasst werden. Osteophytäre Veränderungen treten an sportartspezifischer Lokalisation auf und wurden z. B. bei Boxern und Handballtorhütern beschrieben. Ob die posterolaterale knöcherne Neuformation volleyballtypisch ist, kann nur vermutet werden.

Mit zunehmender Verbreitung der Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität steigt auch die Anzahl der Revisionsoperationen. Aufgrund der Komplexität der Pathologie und mit zunehmendem Wissen über die Biomechanik des patellofemoralen Gelenks zeigt sich, dass die Hauptfehlerquellen nach fehlgeschlagener MPFL-Rekonstruktion die Indikationsstellung und operationstechnische Fehler sind. Ziel des Artikels ist, Fehler in der Indikationsstellung sowie intraoperative Fehlerquellen exemplarisch darzustellen und Lösungsmöglichkeiten aufzuzeigen. In diesem Beitrag soll diese Thematik aufgegriffen und auf Basis der Literatur und eigenen Beobachtungen diskutiert werden. Im Rahmen der Indikationsstellung wird häufig die zugrunde liegende Pathologie nicht adäquat analysiert und somit auch nicht adressiert. So kann sich bei Problemen nach MPFL-Rekonstruktion häufig das Vorliegen einer nicht adressierten höhergradigen Trochleadysplasie oder ausgeprägten knöchernen Valgus- und Rotationsdeformität zeigen. Im Vordergrund stehen jedoch technische Operationsfehler, insbesondere die zu weit proximale bzw. ventrale femorale Transplantatverankerung. Dies kann zu einer vermehrten Druckbelastung des patellofemoralen Knorpels und somit zu einer progredienten Schädigung mit Arthroseentwicklung führen. Die MPFL-Rekonstruktion ist eine effektive Methode zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität. Nach fehlgeschlagener MPFL-Rekonstruktion ist die Indikationsstellung und somit die zugrundeliegende Pathologie genau zu analysieren. Signifikante Kopathologien sollten zusätzlich adressiert werden (u. a. Trochleaplastik, Valgus- und Rotationskorrektur). Bei operationstechnischen Fehlern sind individuelle Lösungsstrategien, wie z. B. partielles Release, MPFL-Reinsertion, MPFL-Revisionsersatz u. a. erforderlich. Die femorale Transplantatinsertion sollte grundsätzlich intraoperativ röntgenologisch kontrolliert werden (Bildwandler). Sämtliche Maßnahmen sollten darauf abzielen, die physiologische Anatomie wiederherzustellen und die patellofemorale Druckbelastung zu minimieren.

Die Tibiavalgisationsosteotomie ist eine effiziente Methode zur Behandlung der Varusgonarthrose. Die korrekte Indikation ist dabei die Grundlage der erfolgreichen Therapie. Bei der Wahl der Osteotomietechnik sollte sich der Operateur aber nicht von der vermeintlichen Einfachheit einer Methode beeinflussen lassen, sondern v. a. das postoperative Resultat für den Patienten im Auge haben. Alle Operationstechniken erfordern eine hohe Präzision, um die geplante Achskorrektur zu erreichen und Komplikationen zu vermeiden. Es hat sich gezeigt, dass beide in unserer Klinik benutzten Methoden einen guten und effektiven Weg für eine valgisierende Osteotomie darstellen. Speziell in Bezug auf die Ausrichtung der frontalen Ebene konnten wir eine hohe Achsstabilität beider Verfahren zeigen. Dabei darf aber nicht außer Acht gelassen werden, das v. a. bei der aufklappenden Osteotomie in der Technik nach Puddu signifikante Veränderungen im posterioren tibialen slope zu finden waren, welche die Kinematik des Knies dramatisch beeinflussen können. In der Technik nach Müller blieb das sagittale Profil der Tibia nahezu unbeeinflusst, weshalb wir dieser Methode im Moment den Vorrang einräumen.

Femorale Fehlformen können aufgrund ihrer Fehlbelastung am Hüftgelenk präarthrotische Deformitäten darstellen. Chronische und zum Teil immobilisierende Beschwerden bis hin zur frühzeitigen Koxarthrose und Notwendigkeit zum Gelenkersatz in jungen Jahren können die Folge sein. Bei symptomatischen femoralen Fehlformen ist somit die frühzeitige Therapie zur Vermeidung von Folgeschäden entscheidend. Da symptomatische femorale Fehlformen unterschiedlichste Gründe haben können, ist die Analyse der individuellen Ursache wesentlich für die korrekte Therapieplanung und Erkennung von Begleitpathologien. Hier gilt es, folgende Entitäten sicher voneinander zu unterscheiden: Taillierungsstörung des Schenkelhalses bei femoroazetabulärem Impingement (FAI) vom Cam-Typ, Residuum bei M. Perthes oder Epiphyseolysis capitis femoris (ECF), Rotationsfehlstellung (Ante‑/Retroversion) sowie Achsfehlstellung (Varus‑/Valgusdeformität), die zu einem intra- und/oder extraartikulären Impingement führen können. An Therapiemöglichkeiten werden unterschiedliche Korrekturosteotomien mit Platten- und Nagelosteosynthese aufgezeigt sowie flankierend hüftarthroskopische oder Mini-open-Techniken. Gemeinsames Ziel sollte die Korrektur der ursächlichen Pathologie und die Adressierung des individuellen Folgeschadens sein, zur Eliminierung aktueller Beschwerden aber auch zur langfristigen Erhaltung des eigenen Hüftgelenks.

Die chronische Ellenbogeninstabilität ist nicht selten Folge der Bagatellisierung eines akuten Traumas durch den Patienten oder Fehleinschätzung des erstbehandelnden Arztes. Unspezifische, epikondylitisähnliche Symptome und meist fehlendes Instabilitätsgefühl können die Diagnose erschweren und erfordern deshalb die Kenntnis dieser Pathologie und die systematische Suche nach Instabilitätszeichen beim posttraumatischen Ellenbogenschmerz und bei der therapieresistenten Epikondylopathie. Chronische Instabilitäten können auch ohne akutes Trauma durch Mikrotraumatisierung oder Überlastung bei Hypermobilität entstehen. Die klinische Diagnostik ist schwierig und stark erfahrungsabhängig. Die Kenntnis der pathologischen Mechanismen am Ellenbogen und eine gezielte Diagnosestellung ermöglichen das Erkennen und die erfolgreiche Behandlung des schmerzhaften und instabilen Ellenbogens.

Die operative Versorgung von proximalen Humeruskopffrakturen gewinnt immer mehr an Bedeutung und stellt zunehmend eine Herausforderung in der Unfallchirurgie dar. Hierdurch muss auch ein entsprechendes Wissen um die möglichen Komplikationen und deren Management mitsamt den Implantaten vorhanden sein. Hierbei können intra- von postoperativen Komplikationen unterschieden werden. Zu den intraoperativen Komplikationen zählen schwierige und unzureichende Reposition bei Varus- oder Valgus-dislozierten Frakturen, v. a. bei osteoporotischem Knochen und inadäquater Implantatpositionierung mit intraartikulärer Schrauben- oder Knochenzementlage. Ein weiterer wichtiger Punkt sind die postoperativen Komplikationen mit Infektion, Humeruskopfnekrose, Tuberkularesorption, Notching und Luxation bei Schulterprothesen und abschließend periprothetische Humerusschaftfrakturen. Es sollen Pitfalls, Strategien zur Vermeidung sowie Korrekturmöglichkeiten erörtert werden, um eine bestmögliche Versorgung dieser Frakturen zu ermöglichen.