Viêm mũi xoang mạn tính (chronic rhinosinusitis) là (CRS) là hội chứng viêm mạn tính kéo dài từ 12 tuần trở lên của niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi, đặc trưng bởi nghẹt mũi, chảy dịch mũi mủ nhầy, đau tức nặng vùng mặt và suy giảm khứu giác.
Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán theo đồng thuận EPOS
Theo tài liệu đồng thuận châu Âu về viêm mũi xoang và polyp mũi (EPOS - European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), chẩn đoán CRS ở người trưởng thành đòi hỏi sự hiện diện của ít nhất hai triệu chứng cơ năng kéo dài trên 12 tuần liên tục, trong đó bắt buộc phải có ít nhất một trong hai triệu chứng chính sau:
- Nghẹt mũi hoặc tắc mũi (Nasal blockage / obstruction): Triệu chứng cốt lõi gây khó thở qua mũi, buộc người bệnh phải thở bằng miệng kéo theo khô rát họng;
- Chảy mũi (Nasal discharge): Chảy dịch nhầy mủ ra cửa mũi trước hoặc chảy dịch mạn tính xuống thành sau họng (post-nasal drip) gây ho kéo dài.
Kèm theo ít nhất một trong hai triệu chứng phụ: đau tức nặng hoặc cảm giác căng tức vùng mặt (facial pain/pressure), và giảm hoặc mất khứu giác (reduction/loss of smell). Đồng thời, bắt buộc phải có bằng chứng khách quan xác nhận tổn thương viêm thông qua một trong hai kỹ thuật cận lâm sàng: nội soi mũi xoang phát hiện polyp mũi, phù nề niêm mạc tắc nghẽn khe giữa hoặc dịch mủ nhầy; hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT scan) mũi xoang thấy hình ảnh dày niêm mạc, mờ đục các xoang hoặc tắc phức hợp lỗ ngách (ostiomeatal complex).
Phân loại hiện đại: Từ kiểu hình đến kiểu nội sinh (Endotypes)
Trước đây, CRS chỉ được phân loại dựa trên kiểu hình lâm sàng (Phenotype) thành hai nhóm: viêm mũi xoang mạn có polyp mũi (CRSwNP) và viêm mũi xoang mạn không polyp mũi (CRSsNP). Tuy nhiên, y học chính xác hiện đại phân loại CRS dựa trên cơ chế viêm miễn dịch sâu xa bên dưới (Endotypes):
| Đặc điểm miễn dịch | Viêm loại 2 (Type 2 inflammation) | Viêm không loại 2 (Non-Type 2 inflammation) |
|---|---|---|
| Thành phần tế bào miễn dịch | Bạch cầu ái toan (Eosinophils), dưỡng bào (Mast cells), tế bào lympho Th2 và ILC2. | Bạch cầu trung tính (Neutrophils), tế bào lympho Th1 và Th17. |
| Cytokine đặc trưng | Interleukin-4 (IL-4), Interleukin-5 (IL-5), Interleukin-13 (IL-13) và kháng thể IgE tại chỗ. | Interferon-gamma (IFN-gamma), Interleukin-8 (IL-8), Interleukin-17 (IL-17). |
| Biểu hiện lâm sàng | Thường liên quan đến kiểu hình có polyp mũi (CRSwNP), mất khứu giác nặng nề, phối hợp hen phế quản muộn và bệnh hô hấp trầm trọng do aspirin (AERD). | Thường gặp ở kiểu hình không polyp (CRSsNP), biểu hiện chảy dịch mủ vàng xanh, đau tức vùng mặt, đáp ứng tốt hơn với kháng sinh. |
| Tiên lượng tái phát | Tỷ lệ tái phát polyp rất cao sau phẫu thuật, đòi hỏi điều trị kiểm soát viêm miễn dịch liên tục. | Tỷ lệ khỏi bệnh ổn định sau phẫu thuật giải phóng dẫn lưu tốt hơn đáng kể. |
Chiến lược điều trị bậc thang: Nội khoa, phẫu thuật FESS và thuốc sinh học
Điều trị viêm mũi xoang mạn tính là một quá trình liên tục phối hợp giữa điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp ngoại khoa đúng thời điểm:
- Điều trị nội khoa nền tảng (Appropriate Medical Therapy):
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý đẳng trương hoặc ưu trương: Thể tích lớn (ít nhất 200-240 mL/lần) áp lực thấp giúp làm sạch dịch nhầy ứ đọng, rửa trôi dị nguyên, màng vi khuẩn sinh học (biofilm) và phục hồi sự vận động của lông chuyển niêm mạc.
- Corticosteroid xịt mũi tại chỗ (INCS): Các hoạt chất như Mometasone furoate, Fluticasone propionate được dùng hàng ngày dài hạn, có tác dụng chống viêm mạnh mẽ tại chỗ với hấp thu toàn thân cực thấp, an toàn khi sử dụng kéo dài.
- Corticosteroid đường uống ngắn ngày: Sử dụng trong 1-2 tuần cho các đợt bùng phát nặng hoặc polyp mũi kích thước lớn để làm teo nhỏ polyp trước phẫu thuật.
- Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery): Được chỉ định khi điều trị nội khoa tối ưu đúng phác đồ không cải thiện. Nguyên lý cốt lõi của FESS là phẫu tích tối thiểu, bảo tồn tối đa niêm mạc lành, mở rộng các lỗ thông xoang tự nhiên (phức hợp lỗ ngách, phễu sàng, ngách trán) nhằm tái lập sự dẫn lưu dịch sinh lý và thông khí tự nhiên của các xoang. Phẫu thuật FESS cũng tạo đường mở thông thoáng để các thuốc xịt rửa tại chỗ tiếp cận sâu vào các hốc xoang sau mổ.
- Liệu pháp thuốc sinh học nhắm đích (Biologics): Cuộc cách mạng trong điều trị CRSwNP viêm loại 2 tái phát nặng kháng trị sau phẫu thuật. Các kháng thể đơn dòng gồm Dupilumab (kháng thụ thể IL-4R-alpha ức chế cả tín hiệu IL-4 và IL-13), Omalizumab (kháng tự do IgE), và Mepolizumab (kháng IL-5) giúp làm teo nhỏ polyp rõ rệt, khôi phục khứu giác kỳ diệu và kiểm soát hen phế quản đi kèm mà không cần phẫu thuật lại nhiều lần.