Vảy nến mủ (pustular psoriasis) là một thể lâm sàng nặng và hiếm gặp của bệnh vảy nến, đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột của các mụn mủ vô trùng nông (vô khuẩn) trên nền da dát đỏ viêm cấp tính. Khác với thể vảy nến mảng thông thường, vảy nến mủ có cơ chế bệnh sinh miễn dịch chuyên biệt và có thể kèm theo các phản ứng viêm toàn thân đe dọa tính mạng.
Phân loại thể lâm sàng theo đồng thuận quốc tế
Theo tài liệu đồng thuận của Mạng lưới Chuyên gia Vảy nến Hiếm và Nặng Châu Âu (ERASPEN; Navarini và cs., 2017), vảy nến mủ được chia thành ba thể hình thái chính:
| Thể lâm sàng | Đặc điểm tổn thương da | Biểu hiện toàn thân |
|---|---|---|
| Vảy nến mủ toàn thân (GPP) | Mụn mủ nhỏ li ti (1 – 2 mm) xuất hiện đồng loạt, lan tỏa khắp thân mình và tứ chi, dễ liên kết thành các hồ mủ diện rộng. | Sốt cao, rét run, mệt mỏi dữ dội, tăng bạch cầu trung tính, tăng protein phản ứng C (CRP). |
| Vảy nến mủ lòng bàn tay bàn chân (PPP) | Mụn mủ vô khuẩn khu trú chọn lọc ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, tiến triển mạn tính từng đợt. | Thường không có biểu hiện viêm toàn thân; liên quan chặt chẽ với tiền sử hút thuốc lá. |
| Viêm da đầu chi liên tục Hallopeau (ACH) | Mụn mủ và trợt loét khu trú ở đầu ngón tay, ngón chân và quanh giường móng, có thể gây teo móng và tiêu xương đốt ngón. | Kháng trị tại chỗ, tiến triển chậm và gây biến dạng ngón vĩnh viễn nếu không điều trị. |
Cơ chế sinh học phân tử và trục miễn dịch IL-36
Trong khi vảy nến mảng thông thường chủ yếu do trục miễn dịch Interleukin-23 và Interleukin-17 điều khiển, vảy nến mủ được đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá mức của con đường truyền tín hiệu Interleukin-36 (IL-36):
- Đột biến gene IL36RN: Công trình của Marrakchi và cộng sự (2011) đã phát hiện các đột biến mất chức năng đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép trên gene IL36RN (mã hóa protein đối vận thụ thể IL-36, IL-36Ra). Sự thiếu hụt chất ức chế tự nhiên này làm mất kiểm soát hoạt tính của các cytokine tiền viêm IL-36α, IL-36β và IL-36γ.
- Huy động bạch cầu trung tính ồ ạt: Phức hợp thụ thể IL-36 truyền tín hiệu qua con đường NF-κB và MAPK, kích thích tế bào sừng giải phóng ồ ạt các chemokine thu hút bạch cầu trung tính như CXCL1, CXCL2 và CXCL8. Bạch cầu trung tính di chuyển vào lớp biểu bì, hình thành các vi áp xe Kogoj dưới lớp sừng.
Chẩn đoán phân biệt và biến chứng
Chẩn đoán vảy nến mủ dựa vào lâm sàng và mô bệnh học. Cần phân biệt rõ ràng với:
- Nhiễm khuẩn da mủ cấp: Mủ trong vảy nến là vô trùng; nhuộm Gram và cấy vi khuẩn cho kết quả âm tính.
- Hội chứng ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP): Thường khởi phát nhanh trong vài ngày sau khi dùng thuốc kháng sinh và thoái triển nhanh chóng sau khi ngừng thuốc.
Biến chứng của vảy nến mủ toàn thân bao gồm suy tim cung lượng cao do giãn mạch da diện rộng, hạ canxi máu do viêm toàn thân, suy gan thận thứ phát và nhiễm trùng huyết thứ phát do hàng rào da bị phá hủy.
Tiến bộ trong điều trị trúng đích
Chiến lược điều trị vảy nến mủ đã có bước chuyển biến mang tính cách mạng nhờ sự ra đời của các liệu pháp sinh học ức chế chọn lọc:
- Thuốc ức chế thụ thể IL-36 (Spesolimab): Thử nghiệm lâm sàng pha 2 Effisayil 1 (Bachelez và cs., 2021) đã chứng minh kháng thể đơn dòng spesolimab có khả năng làm sạch hoàn toàn mụn mủ chỉ sau một liều truyền tĩnh mạch ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bùng phát GPP cấp tính.
- Các liệu pháp kinh điển: Retinoid đường toàn thân (Acitretin), Cyclosporine và Methotrexate vẫn là các lựa chọn nền tảng khi chưa tiếp cận được thuốc sinh học. Corticosteroid toàn thân tuyệt đối chống chỉ định dùng đơn độc hoặc giảm liều đột ngột vì có thể kích hoạt cơn bùng phát GPP ác tính.