Tăng sản thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia) là nhóm bệnh lý rối loạn chuyển hóa steroid vỏ thượng thận di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi sự khiếm khuyết tổng hợp cortisol làm kích thích quá mức tuyến yên tiết ACTH dẫn đến phì đại tuyến thượng thận và nam hóa. Bệnh xảy ra do sự thiếu hụt hoặc mất chức năng của một enzyme tham gia vào chuỗi chuyển hóa dẫn đến tổng hợp cortisol, aldosterone và đôi khi là androgen. Do tuyến thượng thận không thể sản xuất đủ cortisol – hormone thiết yếu để đáp ứng stress và điều hòa chuyển hóa – cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết hormone ACTH từ tuyến yên, kích thích tuyến thượng thận phát triển quá mức, dẫn đến hiện tượng “tăng sản”.
Phần lớn các trường hợp CAH (90–95%) liên quan đến thiếu hụt enzyme 21-hydroxylase do đột biến ở gen CYP21A2. Ngoài ra, còn có các dạng hiếm hơn do thiếu hụt các enzyme khác như 11β-hydroxylase, 17α-hydroxylase, hoặc 3β-HSD, mỗi dạng lại dẫn đến biểu hiện lâm sàng và rối loạn nội tiết tố khác nhau.
Giải phẫu và chức năng tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận là một cặp tuyến nội tiết nhỏ nằm phía trên mỗi quả thận, gồm hai phần: vỏ thượng thận và tủy thượng thận. Vỏ thượng thận chia thành ba lớp chính, mỗi lớp sản xuất một nhóm hormone khác nhau:
- Zona glomerulosa: Sản xuất aldosterone – hormone điều hòa muối, kali và huyết áp.
- Zona fasciculata: Sản xuất cortisol – hormone chống stress, điều hòa đường huyết và hệ miễn dịch.
- Zona reticularis: Sản xuất androgen (hormone sinh dục nam, cả ở nữ và nam).
Khi quá trình tổng hợp cortisol bị gián đoạn do thiếu enzyme, sản phẩm trung gian bị tích lũy và chuyển hướng sang nhánh tổng hợp androgen, làm tăng bất thường nồng độ hormone này trong máu, đặc biệt ảnh hưởng đến sự phát triển giới tính và sinh dục ngoài.
Cơ chế bệnh sinh
Khi cơ thể thiếu cortisol, tuyến yên phản ứng bằng cách tiết ra nhiều hormone ACTH (Adrenocorticotropic hormone) hơn nhằm kích thích tuyến thượng thận tăng sản xuất hormone. Tuy nhiên, do sự thiếu hụt enzyme (chẳng hạn 21-hydroxylase), tuyến thượng thận không thể tạo cortisol một cách hiệu quả. Kết quả là:
- ACTH tăng cao → tuyến thượng thận tăng sản (phì đại).
- Tăng chuyển hóa sang nhánh androgen → thừa hormone nam hóa (testosterone, androstenedione).
- Nếu thiếu cả aldosterone → mất muối, hạ huyết áp, rối loạn điện giải nghiêm trọng.
Biểu hiện lâm sàng sẽ phụ thuộc vào mức độ thiếu hụt enzyme và sự ảnh hưởng đến cortisol, aldosterone và androgen.
Phân loại tăng sản thượng thận bẩm sinh
CAH có thể được phân thành hai nhóm chính:
1. Thể cổ điển (Classic CAH)
Biểu hiện ngay từ thời kỳ sơ sinh hoặc nhũ nhi, gồm hai thể phụ:
- Dạng mất muối (salt-wasting): Thiếu cả cortisol và aldosterone → nôn ói, mất nước, tụt huyết áp, hạ natri, tăng kali, nguy cơ tử vong nếu không điều trị sớm.
- Dạng nam hóa đơn thuần (simple virilizing): Thiếu cortisol nhưng vẫn có đủ aldosterone → không mất muối, nhưng vẫn có dấu hiệu tăng androgen, gây nam hóa ở trẻ gái.
2. Thể không cổ điển (Non-classic CAH)
Dạng nhẹ hơn, biểu hiện muộn sau sinh, thậm chí đến tuổi dậy thì hoặc trưởng thành. Biểu hiện lâm sàng bao gồm:
- Kinh nguyệt không đều, rậm lông, mụn trứng cá ở nữ
- Giảm khả năng sinh sản ở cả hai giới
- Tăng trưởng sớm hoặc dậy thì sớm ở trẻ nhỏ
Triệu chứng lâm sàng
Ở trẻ sơ sinh
- Nôn ói nhiều, mất nước, không tăng cân
- Hạ huyết áp, hạ natri máu, tăng kali máu
- Cơ quan sinh dục ngoài không rõ ràng ở trẻ gái (giả lưỡng tính)
- Trẻ trai có cơ quan sinh dục ngoài bình thường nên khó phát hiện sớm nếu không có sàng lọc sơ sinh
Ở trẻ em và thanh thiếu niên
- Tăng trưởng nhanh, nhưng ngừng phát triển sớm (lùn khi trưởng thành)
- Dậy thì sớm, mụn, rậm lông
- Rối loạn kinh nguyệt ở bé gái
- Hành vi nam tính hóa do tác động của androgen
Chẩn đoán
Chẩn đoán CAH được thực hiện thông qua:
- Xét nghiệm 17-OH progesterone: Tăng cao bất thường là dấu hiệu đặc trưng cho thiếu 21-hydroxylase.
- Điện giải đồ: Phát hiện hạ natri và tăng kali trong thể mất muối.
- Định lượng ACTH, renin, aldosterone, testosterone, cortisol,…
- Phân tích gen: Xác định đột biến ở gen CYP21A2.
- Sàng lọc sơ sinh: Hiện đã được áp dụng tại nhiều quốc gia, giúp phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
Điều trị
Điều trị CAH tập trung vào việc bổ sung hormone thiếu hụt và kiểm soát các triệu chứng tăng androgen:
- Glucocorticoid: Hydrocortisone (trẻ nhỏ), prednisone hoặc dexamethasone (người lớn).
- Mineralocorticoid: Fludrocortisone để thay thế aldosterone ở thể mất muối.
- Bổ sung muối: Đặc biệt quan trọng trong 6 tháng đầu đời.
- Phẫu thuật: Trường hợp nam hóa nặng ở trẻ gái có thể được chỉ định tạo hình sinh dục.
- Hỗ trợ tâm lý – xã hội: Cần thiết trong quá trình trưởng thành và thích nghi giới tính.
Theo dõi lâu dài
Việc điều trị CAH là suốt đời và đòi hỏi theo dõi chặt chẽ để:
- Điều chỉnh liều hormone phù hợp theo từng giai đoạn phát triển
- Kiểm soát tăng trưởng, tránh thừa hoặc thiếu cortisol
- Giảm nguy cơ loãng xương, tăng huyết áp, béo phì do tác dụng phụ của glucocorticoid
- Đánh giá khả năng sinh sản, sức khỏe tình dục
Dự phòng và di truyền học
CAH là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Nếu cả cha và mẹ đều mang gen bệnh (carrier), xác suất sinh con mắc CAH là 25% trong mỗi lần mang thai. Tham vấn di truyền là cần thiết cho các cặp đôi có tiền sử bệnh hoặc trong gia đình có người mắc.
Trong một số trường hợp, liệu pháp hormone có thể được áp dụng từ thai kỳ để ngăn ngừa nam hóa ở thai nhi nữ, tuy nhiên vẫn còn tranh cãi và cần thực hiện dưới sự giám sát chuyên môn chặt chẽ.
Các dạng CAH khác
- Thiếu 11β-hydroxylase: Tăng huyết áp do tích tụ deoxycorticosterone.
- Thiếu 17α-hydroxylase: Gây tăng huyết áp, thiếu hormon sinh dục, không dậy thì.
- Thiếu 3β-HSD: Gây suy tuyến sinh dục và thượng thận kết hợp, hiếm gặp.