Phẫu thuật tuyến giáp (Thyroidectomy / Thyroid surgery) là can thiệp ngoại khoa nhằm cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tuyến giáp để điều trị ung thư tuyến giáp, bướu nhân giáp đa nhân chèn ép hoặc bệnh lý cường giáp không đáp ứng điều trị nội khoa. Đây là một trong những phẫu thuật vùng đầu cổ phổ biến nhất trên thế giới, đòi hỏi sự tinh tế cao trong phẫu tích phẫu trường nhằm bảo tồn tính toàn vẹn chức năng của các cấu trúc thần kinh và mạch máu lân cận.
Chỉ định ngoại khoa trong bệnh lý tuyến giáp
Chỉ định can thiệp phẫu thuật tuyến giáp được thiết lập dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh siêu âm độ phân giải cao và kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) theo hệ thống phân loại Bethesda:
- Ung thư tuyến giáp đã xác định hoặc nghi ngờ cao: Bao gồm ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid carcinoma - PTC), thể nang (follicular thyroid carcinoma - FTC), thể tủy (medullary thyroid carcinoma - MTC) và thể không biệt hóa (anaplastic thyroid carcinoma). Các tổn thương thuộc nhóm Bethesda V (nghi ngờ ác tính) và Bethesda VI (ác tính) có chỉ định mổ tuyệt đối.
- Bướu nhân giáp lành tính kích thước lớn gây chèn ép cơ học: Khối u tuyến giáp chèn ép vào khí quản gây khó thở khi nằm hoặc gắng sức, chèn ép thực quản gây khó nuốt, hoặc bướu giáp chìm sau xương ức (retrosternal / substernal goiter) lan sâu vào trung thất trên.
- Bệnh lý nhiễm độc giáp không kiểm soát: Bệnh Basedow (Graves' disease) tái phát sau điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, bệnh nhân có chống chỉ định hoặc từ chối liệu pháp I-131, bướu nhân độc tuyến giáp (toxic adenoma) hoặc bướu giáp đa nhân độc (toxic multinodular goiter).
- Chỉ định thẩm mỹ: Bướu giáp kích thước lớn gây biến dạng thẩm mỹ nặng nề vùng trước cổ theo nguyện vọng chính đáng của người bệnh.
Phân loại các phương thức phẫu thuật tuyến giáp
Dựa trên phạm vi mô tuyến được cắt bỏ, phẫu thuật tuyến giáp được phân chia thành các mức độ can thiệp khác nhau:
| Phương thức phẫu thuật | Phạm vi cắt bỏ mô học | Chỉ định lâm sàng chủ yếu | Tác động chức năng nội tiết |
|---|---|---|---|
| Cắt thùy và eo tuyến giáp (Hemithyroidectomy / Lobectomy) | Cắt bỏ hoàn toàn một thùy tuyến giáp kèm theo toàn bộ eo giáp | Nhân giáp đơn độc lành tính; ung thư biểu mô thể nhú nguy cơ rất thấp (< 1-2 cm, khu trú, không di căn hạch) | Khoảng 70 - 80% bệnh nhân bảo tồn được chức năng tuyến giáp bình thường mà không cần uống hormone bù |
| Cắt gần toàn bộ tuyến giáp (Subtotal thyroidectomy) | Cắt bỏ phần lớn hai thùy, chừa lại một mẩu mô giáp nhỏ (khoảng 1-2 gram) ở mỗi bên cực trên để bảo vệ tuyến cận giáp | Bướu giáp đa nhân lành tính hai bên; hiện nay ít được áp dụng do tỷ lệ tái phát bướu cao | Nguy cơ suy giáp dao động tùy thuộc lượng mô giáp còn lại và tình trạng viêm tự miễn tiềm ẩn |
| Cắt toàn bộ tuyến giáp (Total thyroidectomy) | Cắt bỏ triệt để toàn bộ hai thùy giáp, eo giáp và thùy tháp (pyramidal lobe) | Ung thư tuyến giáp kích thước > 4 cm, có xâm lấn vỏ bao, di căn hạch cổ; ung thư thể tủy; bệnh Basedow nặng | Suy giáp vĩnh viễn bắt buộc; bệnh nhân phải điều trị thay thế bằng levothyroxine (L-T4) suốt đời |
| Nạo vét hạch cổ (Lymph node dissection) | Cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch khoang trung tâm (nhóm VI) hoặc khoang bên (nhóm II, III, IV, V) | Ung thư tuyến giáp có bằng chứng di căn hạch trên siêu âm trước mổ, FNA hoặc sinh thiết tức thì | Tăng nguy cơ tổn thương thần kinh và mạch bạch huyết nếu không phẫu tích cẩn trọng |
Các biến chứng phẫu thuật đặc thù và biện pháp phòng ngừa
Do cấu trúc giải phẫu phức tạp tại vùng cổ trước, phẫu thuật viên phải đối mặt với nhiều nguy cơ biến chứng có thể ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân:
Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN)
Dây thần kinh thanh quản quặt ngược chạy trong rãnh khí-thực quản và đi vào thanh quản ở phía sau khớp nhẫn-giáp để chi phối vận động cho tất cả các cơ nội tại thanh quản (ngoại trừ cơ nhẫn-giáp). Tổn thương một bên dây RLN gây liệt dây thanh cùng bên, dẫn đến khàn tiếng và mất phản xạ ho khạc. Tổn thương cả hai bên dây RLN là biến chứng thảm khốc gây liệt khép hai dây thanh, tắc nghẽn đường thở cấp tính đe dọa tính mạng đòi hỏi phải mở khí quản cấp cứu ngay trên bàn mổ. Để giảm thiểu nguy cơ này, việc bộc lộ rõ ràng đường đi của dây thần kinh bằng mắt thường và sử dụng hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring - IONM) hiện được khuyến cáo như tiêu chuẩn chăm sóc tại các trung tâm phẫu thuật chuyên sâu.
Tổn thương nhánh ngoài dây thần kinh thanh quản trên (EBSLN)
Nhánh ngoài dây thần kinh thanh quản trên chạy sát các mạch máu cực trên tuyến giáp (động mạch và tĩnh mạch giáp trên) để chi phối cơ nhẫn-giáp. Tổn thương nhánh này khiến dây thanh mất đi độ căng, làm bệnh nhân mất khả năng phát âm các nốt cao, giọng nói bị yếu, mệt khi nói lâu và suy giảm chất lượng giọng nói ở những người làm nghề sử dụng giọng chuyên nghiệp (như ca sĩ, giáo viên).
Hạ canxi máu do suy tuyến cận giáp sau mổ
Cơ thể người bình thường có bốn tuyến cận giáp nhỏ (kích thước khoảng 3x5 mm) nằm áp sát mặt sau của bao tuyến giáp, được cấp máu bởi các nhánh tận mỏng manh của động mạch giáp dưới. Trong quá trình phẫu thuật, các tuyến này có thể bị cắt nhầm vô ý, tổn thương nhiệt do dao điện hoặc bị thiếu máu cục bộ do thắt mạch máu nuôi dưỡng. Sự thiếu hụt hormone cận giáp (PTH) đột ngột làm tụt canxi ion hóa trong máu, biểu hiện qua cảm giác tê bì đầu ngón tay ngón chân, dị cảm quanh miệng, co cứng cơ (dấu hiệu Chvostek và Trousseau dương tính) và co giật tetany nặng nề. Trường hợp tuyến cận giáp bị thiếu máu hoặc lỡ cắt rời, phẫu thuật viên phải tiến hành cắt nhỏ tuyến thành nhiều mảnh và cấy ghép lại vào cơ ức đòn chũm hoặc cơ cánh tay trước.
Chảy máu và tụ máu vết mổ vùng cổ
Vùng cổ là khoang kín có nhiều mạch máu lớn dưới áp lực tuần hoàn cao. Biến chứng tụ máu sau mổ tuyến giáp thường xuất hiện trong vòng 6 đến 12 giờ đầu do tuột nút chỉ thắt mạch hoặc chảy máu từ các tĩnh mạch nhỏ khi bệnh nhân ho gắng sức hay tăng huyết áp. Khối máu tụ lớn nhanh chóng chèn ép vào khí quản mềm, gây suy hô hấp tắc nghẽn và ngạt thở tối cấp. Xử trí cấp cứu ban đầu là mở chỉ khâu vết mổ ngay tại giường bệnh để giải phóng khối máu tụ giải ép khí quản trước khi đưa bệnh nhân vào phòng mổ để cầm máu triệt để.
Tiến bộ kỹ thuật: Phẫu thuật tuyến giáp xâm lấn tối thiểu và nội soi
Nhằm khắc phục nhược điểm của đường rạch cổ truyền thống kiểu Kocher để lại vết sẹo lộ liễu trước cổ, nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiên tiến đã ra đời:
- Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường nách - vú (BABA): Sử dụng các trocar đưa qua quầng vú và hõm nách, tạo khoang phẫu trường dưới cơ da cổ để tiếp cận tuyến giáp. Phương pháp này mang lại giá trị thẩm mỹ vượt trội vì toàn bộ sẹo mổ đều được che giấu kín đáo dưới nếp gấp nách và áo ngực.
- Phẫu thuật nội soi qua ngả tiền đình miệng (TOETVA): Là kỹ thuật phẫu thuật không để lại sẹo trên da hoàn toàn (scarless). Ba đường rạch nhỏ được thực hiện qua niêm mạc tiền đình môi dưới của khoang miệng, đi thẳng từ trên xuống đáy cổ tiếp cận hai thùy tuyến giáp. Phương pháp này mang lại tầm nhìn phẫu thuật đối xứng hai bên tuyệt đối, đường đi giải phẫu ngắn và góc nhìn tối ưu cho việc bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược và các tuyến cận giáp.
- Phẫu thuật tuyến giáp bằng robot (Robotic Thyroidectomy): Ứng dụng hệ thống robot phẫu thuật Da Vinci với cánh tay nội soi linh hoạt đa góc xoay (EndoWrist) và camera phóng đại 3D độ nét cao, giúp triệt tiêu hiện tượng rung tay sinh lý của phẫu thuật viên và cho phép phẫu tích tỉ mỉ từng sợi mô thần kinh vi mô trong không gian hẹp.