Nhiễm khuẩn sơ sinh (Neonatal sepsis / Neonatal infection) là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân trước sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus hoặc nấm) vào máu hoặc các mô vô trùng ở trẻ sơ sinh trong bốn tuần đầu sau sinh, phân loại thành nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (lây truyền từ mẹ sang thai) và nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (mắc phải từ môi trường cộng đồng hoặc bệnh viện).
Phân loại dịch tễ và căn nguyên vi sinh vật
Dựa trên thời điểm khởi phát triệu chứng lâm sàng và cơ chế lây truyền mầm bệnh, nhiễm khuẩn sơ sinh được chia thành hai nhóm riêng biệt có căn nguyên vi sinh vật khác nhau:
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nhóm bệnh lý này xuất hiện trong vài ngày đầu đời ngay sau khi chào đời, là hệ quả trực tiếp của sự lây truyền dọc từ mẹ sang thai nhi. Đường lây nhiễm có thể diễn ra theo cơ chế di chuyển ngược dòng của vi khuẩn từ âm đạo mẹ vào buồng ối khi màng ối bị rỉ hoặc vỡ sớm, hoặc thai nhi nuốt và hít phải dịch tiết âm đạo bị nhiễm khuẩn trong quá trình chuyển dạ đẻ thường.
Căn nguyên vi sinh vật chủ đạo bao gồm liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae) và trực khuẩn gram âm đường ruột Escherichia coli. Ngoài ra, vi khuẩn nội bào Listeria monocytogenes có khả năng vượt qua hàng rào nhau thai gây nhiễm trùng bào thai lan tỏa, hình thành các u hạt hoại tử trên đa cơ quan.
Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Khởi phát sau những ngày đầu đời cho đến hết tháng đầu tiên sau sinh, bắt nguồn từ sự lây truyền ngang qua tiếp xúc với môi trường xung quanh, bao gồm các mầm bệnh tại khoa điều trị hồi sức tích cực sơ sinh hoặc vi sinh vật trong cộng đồng. Trẻ sinh non nhẹ cân có nguy cơ đặc biệt cao do phải trải qua nhiều can thiệp xâm lấn kéo dài như đặt catheter mạch máu trung tâm, thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản và nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn.
Các tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn muộn tại bệnh viện là tụ cầu khuẩn không sinh men đông máu (CoNS), trực khuẩn Klebsiella pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc và các loài nấm cơ hội như Candida albicans.
Đặc điểm miễn dịch học và sinh lý bệnh ở trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh, đặc biệt là nhóm trẻ chào đời trước thời hạn trưởng thành của thai kỳ, có một hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện cả về cấu trúc lẫn chức năng sinh lý:
Hàng rào bảo vệ vật lý và hóa học tại da và niêm mạc ống tiêu hóa của trẻ rất mỏng manh, liên kết giữa các tế bào biểu mô lỏng lẻo khiến vi khuẩn dễ dàng xuyên thấm vào hệ tuần hoàn. Hệ thống miễn dịch bẩm sinh suy giảm với số lượng và chức năng của các tế bào bạch cầu trung tính kém linh hoạt, khả năng hóa ứng động đến ổ viêm bị suy yếu, nồng độ các thành phần bổ thể huyết thanh thấp làm giảm hiệu quả opsonin hóa để tiêu diệt vi khuẩn có vỏ bọc.
Về miễn dịch thu được, trẻ sơ sinh gần như phụ thuộc hoàn toàn vào kháng thể dịch thể IgG được truyền thụ động từ cơ thể mẹ qua bánh nhau trong những tuần cuối của thai kỳ. Những trẻ sinh quá non bị tước đoạt lượng kháng thể bảo vệ quý giá này, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng máu và sốc nhiễm trùng áp đảo chỉ sau một sự xâm nhập vi khuẩn nhỏ.
Biểu hiện lâm sàng và tính chất không điển hình
Khác với trẻ lớn và người trưởng thành, dấu hiệu nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh thường rất kín đáo, tinh vi và tiến triển xấu đi với tốc độ đáng kinh ngạc nếu không được phát hiện kịp thời:
- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: Hạ thân nhiệt là dấu hiệu cực kỳ điển hình và nguy hiểm ở trẻ sinh non do trung tâm điều nhiệt thần kinh chưa trưởng thành, đôi khi trẻ chỉ biểu hiện sốt nhẹ hoặc nhiệt độ dao động thất thường.
- Rối loạn tiêu hóa và dinh dưỡng: Trẻ bú kém, bỏ bú đột ngột, trớ sữa liên tục, chướng bụng rõ rệt, dịch dạ dày ứ đọng dịch xanh hoặc dịch nâu bẩn, giảm hoặc mất nhu động ruột do thiếu máu mạc treo.
- Rối loạn hô hấp: Thở rên rỉ, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực sâu, nhịp thở nhanh nông hoặc xuất hiện các cơn ngừng thở bệnh lý kéo dài kèm theo tím tái quanh môi và đầu chi.
- Rối loạn huyết động và tuần hoàn: Da tái xám, nổi vân tím dạng lưới toàn thân, các đầu chi lạnh ngắt, mạch ngoại biên nhanh nhỏ khó bắt, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài rõ rệt phản ánh tình trạng giảm tưới máu ngoại vi nặng.
- Triệu chứng thần kinh trung ương: Giảm trương lực cơ toàn thân, li bì phản ứng chậm với kích thích, thóp phồng căng hoặc xuất hiện các cơn co giật giật cục cơ mặt và mắt gợi ý biến chứng viêm màng não mủ phối hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng
Quy trình chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh dựa trên sự phối hợp chặt chẽ giữa xét nghiệm vi sinh vật học và các dấu ấn sinh học phản ứng viêm:
Cấy máu vô khuẩn trước khi bắt đầu liều kháng sinh đầu tiên là tiêu chuẩn vàng để xác định danh tính vi khuẩn và làm kháng sinh đồ định hướng điều trị. Do tỷ lệ biến chứng viêm màng não mủ rất cao ở lứa tuổi sơ sinh, chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy làm xét nghiệm tế bào học, sinh hóa và nuôi cấy là chỉ định bắt buộc khi tình trạng hô hấp và huyết động của trẻ cho phép.
Các chỉ số sinh học đánh giá đáp ứng viêm toàn thân đóng vai trò hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi diễn tiến: nồng độ protein phản ứng C (CRP) tăng cao liên tục qua các lần xét nghiệm nối tiếp nhau, procalcitonin huyết thanh gia tăng nhanh chóng trong nhiễm trùng nặng, tỷ lệ bạch cầu non trên tổng số bạch cầu hạt trung tính tăng cao và giảm tiểu cầu đột ngột phản ánh tình trạng tiêu thụ tiểu cầu trong vi tuần hoàn.
Hồi sức huyết động và ổn định cân bằng nội môi
Bên cạnh liệu pháp kháng sinh đặc hiệu, hồi sức tích cực và chăm sóc hỗ trợ đóng vai trò then chốt bảo toàn tính mạng của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết nặng:
Trong sốc nhiễm trùng sơ sinh, cơ chế bệnh sinh có sự khác biệt lớn so với người lớn khi trẻ thường rơi vào trạng thái sốc lạnh với cung lượng tim suy giảm và sức cản mạch ngoại vi tăng cao. Do chức năng tâm thất của trẻ chưa phát triển hoàn thiện, việc bù dịch tinh thể cần được thực hiện thận trọng từng đợt nhỏ để tránh biến chứng quá tải tuần hoàn dẫn đến phù phổi cấp hoặc suy tim. Khi huyết áp và tưới máu mô không đáp ứng với dịch truyền, các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim (như dopamine, dobutamine hoặc epinephrine) cần được thiết lập sớm qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
Kiểm soát chặt chẽ cân bằng nội môi bao gồm duy trì thân nhiệt trong lồng ấp ấm vô trùng, hỗ trợ hô hấp bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi hoặc thông khí nhân tạo bảo vệ phổi, theo dõi sát đường huyết để xử trí kịp thời hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết do stress chuyển hóa, và điều chỉnh toan chuyển hóa kèm rối loạn điện giải nhằm bảo vệ chức năng tế bào toàn thân.
Nguyên tắc điều trị và chiến lược dự phòng chu sinh
Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh là một cuộc chạy đua khẩn cấp với thời gian, đòi hỏi áp dụng phác đồ kháng sinh sớm kết hợp hồi sức tích cực:
Khi có nghi ngờ lâm sàng, kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm phải được chỉ định ngay lập tức qua đường tĩnh mạch. Phác đồ kinh điển bước đầu cho nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là sự phối hợp hiệp đồng giữa kháng sinh diệt khuẩn thành tế bào (ampicillin) và kháng sinh nhóm aminoglycoside (gentamicin). Đối với nhiễm khuẩn muộn bệnh viện, các phác đồ nhắm vào tụ cầu kháng methicillin và trực khuẩn gram âm sinh men kháng thuốc (như vancomycin kết hợp cephalosporin thế hệ mới hoặc carbapenem) được ưu tiên sử dụng.
Về mặt dự phòng, sàng lọc thường quy phát hiện tình trạng mang vi khuẩn liên cầu nhóm B ở phụ nữ mang thai trong giai đoạn tiền sản và tiêm kháng sinh dự phòng qua đường tĩnh mạch trong khi chuyển dạ là biện pháp then chốt đã giúp giảm ngoạn mục tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trên phạm vi toàn cầu.