Nhồi máu não cấp (acute cerebral infarction, hay còn gọi là đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính) là tình trạng hoại tử tế bào thần kinh do sự suy giảm đột ngột và nghiêm trọng của dòng máu tưới nuôi một vùng nhu mô não nhất định. Tình trạng này phát sinh khi một động mạch cấp máu lên não bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần bởi cục máu đông tại chỗ (huyết khối) hoặc cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến (thuyên tắc), dẫn đến suy sụp chuyển hóa năng lượng tế bào và mất chức năng thần kinh khu trú cấp tính.
Dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật
Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu và là nguyên nhân số một gây tàn phế thể chất kéo dài ở người trưởng thành:
- Tỷ lệ phân bố: Nhồi máu não chiếm khoảng 80% đến 85% tổng số các ca đột quỵ não, phần còn lại là đột quỵ xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.
- Tác động xã hội: Hàng năm có hàng triệu người trên thế giới mắc mới đột quỵ thiếu máu não cấp, để lại di chứng nặng nề về vận động, ngôn ngữ, nhận thức và tạo gánh nặng kinh tế - y tế khổng lồ cho gia đình và hệ thống an sinh xã hội.
- Yếu tố nguy cơ chính: Tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, rung nhĩ và các bệnh lý tim mạch tạo huyết khối, hút thuốc lá, béo phì và lối sống tĩnh tại.
Sinh lý bệnh học: Vùng lõi nhồi máu và Vùng tranh tối tranh sáng
Khi một nhánh mạch máu não bị tắc nghẽn, nhu mô não vùng chịu ảnh hưởng sẽ phân chia thành hai khu vực có đặc tính huyết động và chuyển hóa sinh học khác nhau:
- Vùng lõi hoại tử (Ischemic Core): Nơi dòng máu tưới (CBF) giảm xuống dưới mức 10 mL/100g mô não/phút. Tại đây, tế bào cạn kiệt nguồn dự trữ ATP chỉ sau vài phút, bơm ion Na+/K+-ATPase ngừng hoạt động, dòng calci ồ ạt tràn vào nội bào gây phù độc tế bào và hoại tử không hồi phục.
- Vùng tranh tối tranh sáng (Ischemic Penumbra): Vùng nhu mô não bao quanh lõi hoại tử với lưu lượng tưới máu nằm trong khoảng 10 đến 20 mL/100g mô não/phút. Tại vùng này, tế bào thần kinh bị mất chức năng điện thế hoạt động (gây ra triệu chứng lâm sàng) nhưng màng tế bào vẫn duy trì được tính toàn vẹn năng lượng cơ bản nhờ các nhánh tuần hoàn bàng hệ. Nếu không được tái tưới máu kịp thời, vùng tranh tối tranh sáng sẽ dần dần chuyển thành vùng lõi hoại tử trong vòng vài giờ.
Biểu hiện lâm sàng và nhận diện cấp cứu
Nhận diện sớm triệu chứng đột quỵ có ý nghĩa sống còn để đưa người bệnh đến các trung tâm đột quỵ chuyên sâu. Quy tắc FAST là công cụ sàng lọc cộng đồng chuẩn hóa quốc tế:
| Ký tự | Dấu hiệu lâm sàng nhận diện | Hành động y tế khẩn cấp |
|---|---|---|
| F (Face - Mặt) | Mặt mất đối xứng, méo miệng, nhân trung lệch khi cười hoặc nhe răng. | Yêu cầu người bệnh cười để quan sát sự cân đối hai bên cơ mặt. |
| A (Arm - Tay) | Yếu hoặc liệt một bên tay, chân; tay bị rơi xuống khi giơ lên cao. | Yêu cầu giơ cả hai tay về phía trước trong 10 giây để phát hiện bên yếu. |
| S (Speech - Lời nói) | Nói ngọng, phát âm khó khăn, dùng từ sai hoặc không hiểu lời nói. | Yêu cầu lặp lại một câu ngắn đơn giản để đánh giá độ trôi chảy ngôn ngữ. |
| T (Time - Thời gian) | Thời gian khởi phát triệu chứng là yếu tố quyết định sự sống của mô não. | Gọi ngay xe cấp cứu 115 và vận chuyển ngay đến bệnh viện có đơn vị đột quỵ. |
Tại bệnh viện, mức độ nặng của khiếm khuyết thần kinh được định lượng chính xác bằng Thang điểm Đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS), bao gồm 11 mục đánh giá từ ý thức, vận nhãn, thị trường, vận động, cảm giác đến ngôn ngữ với tổng điểm từ 0 đến 42 điểm.
Chiến lược chẩn đoán hình ảnh thần kinh khẩn cấp
Chẩn đoán hình ảnh phải được thực hiện tối khẩn trong vòng vài chục phút kể từ khi bệnh nhân vào viện:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang (Non-contrast CT): Mục đích tiên quyết là loại trừ nhanh xuất huyết não cấp tính và đánh giá các dấu hiệu sớm của nhồi máu não diện rộng (thang điểm ASPECTS).
- Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA): Đánh giá vị trí và mức độ tắc nghẽn của các động mạch lớn vòng tuần hoàn trước (động mạch cảnh trong, đoạn M1/M2 động mạch não giữa) và tuần hoàn sau (động mạch thân nền).
- Cộng hưởng từ não (MRI): Chuỗi xung khuếch tán (DWI) phát hiện tổn thương nhồi máu não cấp cực kỳ nhạy chỉ sau vài chục phút khởi phát; đối chiếu DWI và FLAIR giúp xác định đột quỵ lúc thức dậy (wake-up stroke).
- CT tưới máu (CT Perfusion - CTP): Đo lường chính xác thể tích lõi hoại tử (CBF < 30%) và thể tích vùng tranh tối tranh sáng (Tmax > 6 giây) để chỉ định can thiệp mở rộng.
Các phương pháp điều trị tái tưới máu tối khẩn
Mục tiêu cốt lõi trong cấp cứu nhồi máu não cấp là tái lập tuần hoàn dòng máu càng sớm càng tốt ("Thời gian là não" - Time is Brain):
1. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Intravenous Thrombolysis - IV r-tPA)
Sử dụng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (Alteplase liều 0.9 mg/kg hoặc Tenecteplase) truyền tĩnh mạch nhằm hòa tan cục máu đông fibrin. Cửa sổ thời gian áp dụng là trong vòng 4.5 giờ kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng, với điều kiện huyết áp được kiểm soát dưới 185/110 mmHg và không có các chống chỉ định chảy máu.
2. Lấy huyết khối cơ học bằng can thiệp nội mạch (Mechanical Thrombectomy - EVT)
Sử dụng ống thông qua đường động mạch đùi để tiếp cận cục huyết khối gây tắc ở các động mạch lớn nội sọ, sau đó dùng giá stent thu hồi huyết khối (stent retriever) hoặc ống hút áp lực âm (aspiration catheter) để kéo cục máu đông ra ngoài. Cửa sổ can thiệp chuẩn là trong vòng 6 giờ, và có thể mở rộng lên đến 24 giờ cho các trường hợp chọn lọc có bằng chứng vùng tranh tối tranh sáng đáng kể trên chẩn đoán hình ảnh tưới máu theo tiêu chuẩn của các thử nghiệm DAWN và DEFUSE-3.
Dự phòng thứ phát và phục hồi chức năng
Sau giai đoạn cấp cứu tái tưới máu, người bệnh cần được chăm sóc toàn diện tại Đơn vị Đột quỵ (Stroke Unit):
- Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu: Khởi đầu dùng aspirin hoặc phối hợp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT - Aspirin kết hợp Clopidogrel) trong 21 ngày đầu cho đột quỵ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).
- Thuốc chống đông: Chỉ định thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) hoặc kháng vitamin K cho bệnh nhân nhồi máu não có căn nguyên từ tim (đặc biệt là rung nhĩ).
- Kiểm soát lipid máu tích cực: Sử dụng statin liều cao để hạ nồng độ LDL-C xuống dưới 1.4 mmol/L (55 mg/dL) và ổn định mảng xơ vữa.
- Kiểm soát huyết áp và đường huyết: Duy trì huyết áp mục tiêu dưới 130/80 mmHg và HbA1c dưới 7.0%.
- Phục hồi chức năng vận động và ngôn ngữ sớm: Bắt đầu vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và âm ngữ trị liệu ngay khi huyết động ổn định để tối ưu hóa khả năng hồi phục của hệ thần kinh.