Medicaid là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan
Medicaid là chương trình bảo hiểm y tế công do liên bang và tiểu bang Hoa Kỳ phối hợp tài trợ, cung cấp dịch vụ y tế cho nhóm thu nhập thấp, người khuyết tật và trẻ em. Chương trình sử dụng cơ chế chia sẻ ngân sách FMAP để chi trả dịch vụ nội trú, ngoại trú, thuốc kê đơn và chăm sóc dài hạn, hỗ trợ hơn 80 triệu người.
Định nghĩa Medicaid
Medicaid là chương trình bảo hiểm y tế công do liên bang và tiểu bang Hoa Kỳ phối hợp tài trợ, nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho nhóm dân cư có thu nhập thấp, người khuyết tật, phụ nữ mang thai và trẻ em thuộc gia đình có hoàn cảnh kinh tế khó khăn. Khởi nguồn từ Đạo luật An sinh Xã hội (Social Security Act) năm 1965 và được mở rộng qua nhiều giai đoạn, Medicaid hiện là nguồn hỗ trợ y tế chính cho hơn 80 triệu người mỗi năm.
Quỹ Medicaid sử dụng ngân sách chung liên bang và tiểu bang, với tỷ lệ đóng góp của liên bang (FMAP – Federal Medical Assistance Percentage) điều chỉnh theo mức thu nhập bình quân của từng tiểu bang. Chương trình bao gồm cả bảo hiểm cho bệnh viện nội trú, ngoại trú, dịch vụ bác sĩ, thuốc kê đơn, chăm sóc sức khỏe tinh thần, dịch vụ điều dưỡng dài hạn và một số dịch vụ phòng ngừa.
Medicaid không chỉ giảm gánh nặng chi phí y tế cho người tham gia, mà còn góp phần cải thiện tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, tăng tỉ lệ tiêm chủng, sàng lọc bệnh mạn tính và giảm chi phí cấp cứu không cần thiết. Việc mở rộng quyền lợi theo ACA (Affordable Care Act) đã cho phép các tiểu bang mở rộng đối tượng đủ điều kiện lên đến 138% mức nghèo liên bang.
Lịch sử hình thành
1965: Medicaid được thành lập cùng Medicare theo Đạo luật An sinh Xã hội (Social Security Act) mục 1902, khởi đầu bằng việc hỗ trợ điều trị bệnh viện và dịch vụ y tế cơ bản cho người nghèo. Giai đoạn đầu, chương trình tập trung vào dịch vụ nội trú và ngoại trú, chưa bao gồm thuốc kê đơn hay chăm sóc dài hạn.
1980–1990: Nhiều cải cách nhằm tăng quyền lợi và mở rộng đối tượng, trong đó năm 1984 bổ sung chương trình chăm sóc dài hạn tại cơ sở điều dưỡng, và năm 1990 thêm dịch vụ chăm sóc sức khỏe tinh thần. Năm 1997, chương trình Trẻ em có Hoàn cảnh Đặc biệt (CHIP) ra đời, hỗ trợ gia đình có thu nhập vượt ngưỡng Medicaid nhưng vẫn khó khăn tài chính.
2010: Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Giá cả phải chăng (ACA) cho phép các tiểu bang mở rộng Medicaid lên đến 138% mức nghèo liên bang, tài trợ thêm các dịch vụ phòng ngừa và quản lý bệnh mạn tính. Từ năm 2014, hơn 30 tiểu bang đã thực hiện mở rộng, giúp giảm tỷ lệ không có bảo hiểm y tế đáng kể.
Cơ cấu chương trình và tiêu chí đủ điều kiện
Medicaid do cả liên bang và tiểu bang điều hành theo mô hình liên bang hóa: liên bang quy định khung chung, tiểu bang xây dựng chi tiết quy định, tiêu chí đủ điều kiện và phạm vi quyền lợi. Tiêu chí cơ bản bao gồm:
- Thu nhập hộ gia đình ≤138% mức nghèo liên bang (Federal Poverty Level – FPL) sau điều chỉnh khu vực.
- Trẻ em dưới 19 tuổi, phụ nữ mang thai, người khuyết tật theo định nghĩa Social Security.
- Một số tiểu bang áp dụng tiêu chí bổ sung như kiểm tra tài sản (asset tests) hoặc điều kiện cư trú.
Tiểu bang có thể mở rộng đối tượng bổ sung, ví dụ: người trưởng thành độc thân hoặc gia đình có thu nhập cao hơn mức chuẩn, thông qua các waiver được CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) phê duyệt. Quy trình xét duyệt hồ sơ Medicaid thường bao gồm đánh giá thu nhập, tài sản và tình trạng y tế của từng cá nhân.
Cơ chế tài chính và cấp ngân sách
Medicaid được tài trợ bằng ngân sách chung liên bang và tiểu bang. Liên bang chi trả một phần trăm chi phí gọi là FMAP (Federal Medical Assistance Percentage), dao động từ 50% đến 83% tùy mức thu nhập bình quân tiểu bang so với quốc gia. Tiểu bang chịu phần còn lại và có thể bổ sung thêm nguồn quỹ địa phương.
Tỷ lệ FMAP được tính theo công thức của CMS:
với là thu nhập bình quân đầu người của tiểu bang và là thu nhập bình quân cả nước, đảm bảo tiểu bang có thu nhập thấp nhận hỗ trợ lớn hơn.
Tiểu bang | FMAP tiêu chuẩn | FMAP mở rộng ACA |
---|---|---|
Mississippi | 83% | 90% |
California | 50% | 90% |
Texas | 58% | không mở rộng |
Pennsylvania | 56% | không mở rộng |
Khoản chi tiêu của tiểu bang cho Medicaid phụ thuộc vào số lượng và nhu cầu điều trị của người tham gia, với chi phí y tế trung bình trên đầu người dao động 7.000–12.000 USD mỗi năm.
Dịch vụ được hỗ trợ
Medicaid bao gồm phạm vi rộng các dịch vụ y tế từ cơ bản đến chuyên sâu. Dịch vụ nội trú tại bệnh viện được chi trả hoàn toàn hoặc chia sẻ chi phí tùy hạng mục, bao gồm giường bệnh, phẫu thuật, chăm sóc hồi sức và điều trị cấp cứu.
Dịch vụ ngoại trú gồm khám bác sĩ, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (X-quang, MRI, CT), xét nghiệm sinh hóa, dịch vụ vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. Dịch vụ nha khoa và mắt khúc xạ (kính thuốc) cũng được hỗ trợ cho trẻ em và người cao tuổi tùy tiểu bang.
- Thuốc kê đơn: chi trả theo danh mục thuốc thiết yếu, copay thấp hoặc miễn phí với người nghèo.
- Chăm sóc sức khỏe tinh thần: tư vấn tâm lý, điều trị ngoại trú/nhập viện cho rối loạn tâm thần nặng.
- Dịch vụ chăm sóc dài hạn: điều dưỡng tại nhà, cơ sở điều dưỡng, phục hồi chức năng sau đột quỵ hoặc chấn thương nặng.
Triển khai cấp bang và liên bang
Mỗi tiểu bang thiết lập chương trình Medicaid riêng dựa trên quy định khung liên bang, được CMS phê duyệt. Tiểu bang có thể hợp tác với Managed Care Organizations (MCOs) để quản lý chi phí và chất lượng, sử dụng mô hình capitation thay vì thanh toán theo dịch vụ.
CMS giám sát tuân thủ quy định qua các yêu cầu báo cáo hàng quý và thanh tra định kỳ. Tiểu bang có thể xin waiver (Section 1115) để thử nghiệm các cải cách đặc thù như yêu cầu chung một phần chi trả (premium) hoặc sức khỏe có điều kiện (e.g. tham gia chương trình giảm cân).
Tiểu bang | Mô hình MCO | Waiver đặc biệt |
---|---|---|
Pennsylvania | Keystone First | “Community HealthChoices” cho chăm sóc dài hạn |
Florida | Florida Blue | Thử nghiệm copay thuốc kê đơn |
New York | Healthfirst | Yêu cầu kiểm tra cân nặng cho Medicaid Expansion |
Ảnh hưởng với sức khỏe cộng đồng và kinh tế
Medicaid đã giảm tỉ lệ người không có bảo hiểm y tế từ 16% năm 2010 xuống còn khoảng 7% năm 2020, giúp hàng triệu người tiếp cận chăm sóc phòng ngừa và điều trị kịp thời . Chương trình thúc đẩy tỉ lệ tiêm chủng cho trẻ em và sàng lọc ung thư vú, ung thư cổ tử cung ở phụ nữ, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật cộng đồng.
Về kinh tế, Medicaid giúp giảm chi phí cấp cứu không cần thiết; nghiên cứu chỉ ra rằng mỗi 1 USD đầu tư Medicaid tiết kiệm 1,50 USD chi phí y tế cấp cứu và nhập viện . Medicaid Expansion theo ACA đã thúc đẩy tăng trưởng kinh tế ở tiểu bang mở rộng, tạo thêm việc làm trong ngành y tế và dịch vụ xã hội.
Thách thức và tranh cãi
Khả năng tiếp cận dịch vụ ở vùng nông thôn còn hạn chế do thiếu nhà cung cấp chấp nhận Medicaid, dẫn đến tình trạng chờ khám lâu và phải di chuyển xa. Mức phí chia sẻ chi phí (copay) dù thấp cũng là rào cản với người nghèo có thu nhập giới hạn.
Tranh cãi xoay quanh “crowd-out” khi các gia đình có thể tự chi trả chuyển sang Medicaid, gây áp lực ngân sách tiểu bang. Một số tiểu bang từ chối mở rộng Medicaid theo ACA, dẫn đến bất bình đẳng trong tiếp cận chăm sóc y tế giữa các vùng và nhóm dân cư.
Đổi mới và cải cách
- Block grant & per capita caps: thí điểm cấp ngân sách cố định cho tiểu bang nhằm kiểm soát chi tiêu nhưng lo ngại cắt giảm dịch vụ.
- MLTSS (Managed Long-Term Services & Supports): tích hợp chăm sóc dài hạn với quản lý ca bệnh, cá thể hóa kế hoạch chăm sóc để giảm nhập viện không cần thiết.
- Ứng dụng CNTT y tế: hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), telehealth, và hệ thống nhắc lịch tiêm/chẩn đoán, cải thiện quản lý chăm sóc và tuân thủ điều trị.
Tài Liệu Tham Khảo
- Centers for Medicare & Medicaid Services. About Medicaid. medicaid.gov.
- Kaiser Family Foundation. Medicaid by the Numbers. kff.org/medicaid.
- Urban Institute. Medicaid’s Role in Health Reform. urban.org.
- Henry J. Kaiser Family Foundation. (2023). Federal Medical Assistance Percentage (FMAP). kff.org.
- Medicaid and CHIP Payment and Access Commission. MACPAC Reports. macpac.gov.
Các bài báo, nghiên cứu, công bố khoa học về chủ đề medicaid:
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 10