Dsaek là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu về DSAEK

DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) là một phương pháp phẫu thuật ghép nội mô giác mạc hiện đại, được sử dụng phổ biến để điều trị các bệnh lý liên quan đến tổn thương lớp nội mô của giác mạc. Kỹ thuật này được xem là bước tiến lớn so với ghép giác mạc xuyên (Penetrating Keratoplasty - PK), vì giúp bảo tồn phần lớn cấu trúc giác mạc tự nhiên và phục hồi thị lực nhanh hơn.

Phương pháp DSAEK được phát triển nhằm mục đích thay thế phần nội mô bị hư tổn bằng một mảnh mô hiến tặng mỏng, gồm lớp nội mô khỏe mạnh và một phần mô nền stroma mỏng phía sau. Quá trình loại bỏ màng Descemet bị tổn thương và cấy ghép lớp thay thế này được thực hiện thông qua một vết mổ nhỏ, giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng so với phẫu thuật truyền thống.

Phẫu thuật DSAEK thường được chỉ định trong các trường hợp như:

• Thoái hóa nội mô do bệnh lý Fuchs
• Suy nội mô sau phẫu thuật đục thủy tinh thể
• Bong nội mô do chấn thương hoặc do viêm
• Loạn dưỡng giác mạc di truyền ảnh hưởng đến nội mô

Cấu trúc và chức năng của nội mô giác mạc

Nội mô giác mạc là lớp tế bào đơn nằm ở mặt sau giác mạc, tiếp giáp với tiền phòng của mắt. Tuy mỏng, chỉ khoảng 5 micromet, nhưng lớp này đóng vai trò then chốt trong việc duy trì độ trong suốt và chức năng quang học của giác mạc. Các tế bào nội mô không tái tạo được, nên khi bị tổn thương nghiêm trọng, chức năng này sẽ không thể phục hồi tự nhiên.

Nhiệm vụ chính của nội mô là duy trì sự cân bằng nước trong mô giác mạc thông qua cơ chế bơm ion và kiểm soát thẩm thấu. Khi lớp này bị hỏng, nước bị giữ lại trong nhu mô giác mạc, gây phù giác mạc, làm mờ thị lực và có thể gây đau hoặc khó chịu.

Bảng dưới đây so sánh giữa giác mạc bình thường và giác mạc bị phù do suy nội mô:

Tiêu chí	Giác mạc bình thường	Giác mạc phù
Độ dày trung bình	~500 µm	>700 µm
Độ trong suốt	Rõ nét	Đục, mờ
Thị lực	Bình thường	Giảm rõ rệt
Triệu chứng	Không có	Nhìn mờ, chói, đau

Nguyên lý và quy trình phẫu thuật DSAEK

Nguyên lý chính của DSAEK là loại bỏ màng Descemet và lớp nội mô bị tổn thương, sau đó cấy một mảnh ghép nội mô khỏe mạnh vào vị trí đó. Mảnh ghép được cắt từ giác mạc người hiến tặng bằng thiết bị vi phẫu chuyên dụng, đảm bảo độ mỏng đồng đều và cấu trúc ổn định.

Các bước chính trong quy trình DSAEK bao gồm:

1. Tạo vết mổ nhỏ (khoảng 3–5 mm) ở rìa giác mạc
2. Loại bỏ lớp Descemet và nội mô bị hỏng bằng dụng cụ chuyên dụng
3. Chuẩn bị mảnh ghép nội mô bằng microkeratome
4. Đưa mảnh ghép vào mắt bằng kỹ thuật cuộn, gấp hoặc trượt
5. Định vị mảnh ghép bằng cách bơm khí vào tiền phòng để ép nó áp sát giác mạc chủ

Bệnh nhân được yêu cầu nằm ngửa vài tiếng sau phẫu thuật để mảnh ghép ổn định đúng vị trí. Sau đó, bác sĩ sẽ theo dõi quá trình dính mảnh ghép và hồi phục thị lực.

Ưu điểm so với phương pháp ghép giác mạc xuyên

Trước khi có DSAEK, phương pháp ghép giác mạc phổ biến nhất là ghép xuyên lớp (Penetrating Keratoplasty - PK), thay toàn bộ giác mạc bao gồm biểu mô, nhu mô và nội mô. Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhiều rủi ro như thải ghép cao, loạn thị sau mổ, và thời gian hồi phục kéo dài.

DSAEK mang lại nhiều lợi thế rõ rệt:

• Chỉ thay lớp nội mô – không ảnh hưởng đến cấu trúc quang học của giác mạc
• Ít gây loạn thị – do không cần khâu toàn bộ giác mạc
• Vết mổ nhỏ – nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn
• Phục hồi thị lực nhanh – thường trong vòng vài tuần

Một số nghiên cứu cho thấy:

• Tỷ lệ thải ghép trong DSAEK < 10%
• Thị lực hồi phục 6/12 hoặc tốt hơn trong 70–80% ca
• Thời gian hồi phục thị lực trung bình: 1–3 tháng (so với 6–12 tháng ở PK)

Những ưu điểm này khiến DSAEK trở thành lựa chọn ưu tiên trong điều trị bệnh lý nội mô giác mạc.

Chỉ định lâm sàng của DSAEK

DSAEK được áp dụng trong nhiều tình huống lâm sàng liên quan đến tổn thương hoặc suy chức năng của nội mô giác mạc. Chỉ định điển hình nhất là bệnh loạn dưỡng nội mô Fuchs – một bệnh lý di truyền tiến triển chậm, trong đó tế bào nội mô thoái hóa dần theo thời gian, gây phù giác mạc và suy giảm thị lực.

Ngoài ra, DSAEK cũng thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Suy nội mô sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (Pseudophakic Bullous Keratopathy)
• Chấn thương nội mô do thao tác nội nhãn
• Loét giác mạc kèm tổn thương nội mô không hồi phục
• Ghép nội mô lại sau thất bại của lần ghép trước

Việc chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ suy giảm thị lực, độ dày giác mạc, số lượng tế bào nội mô còn lại (được đo bằng máy specular microscopy), và mức độ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân.

Kỹ thuật chuẩn bị mảnh ghép

Chất lượng mảnh ghép là yếu tố quan trọng quyết định thành công của ca DSAEK. Mảnh mô được lấy từ giác mạc hiến tặng, thường qua ngân hàng mô mắt, và phải đạt các tiêu chuẩn nghiêm ngặt về độ trong, độ dày và mật độ tế bào nội mô.

Việc tạo mảnh ghép sử dụng thiết bị vi phẫu như microkeratome One-Use Plus hoặc Tomey microkeratome, giúp cắt một lớp mỏng gồm nội mô và phần sau của stroma. Mảnh này có độ dày trung bình khoảng 100–150 μm.

Yêu cầu kỹ thuật đối với mảnh ghép:

• Độ dày đồng đều
• Diện tích phù hợp với mắt người nhận (8.0–9.5 mm)
• Mật độ tế bào nội mô tối thiểu 2,000 cells/mm²
• Không có nếp gấp hoặc tổn thương cơ học

Việc chuẩn bị mảnh ghép thường được thực hiện sẵn tại ngân hàng mô, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm rủi ro thao tác trong phòng mổ.

Biến chứng và xử lý

Mặc dù DSAEK là kỹ thuật an toàn và hiệu quả, vẫn tồn tại nguy cơ biến chứng. Biến chứng thường gặp nhất là bong mảnh ghép, xảy ra trong vòng 1–7 ngày đầu sau phẫu thuật. Điều này thường được xử lý bằng cách tái bơm khí vào tiền phòng mắt để ép mảnh ghép dính lại.

Các biến chứng có thể gặp bao gồm:

• Thải ghép nội mô (thường ở 5–10% trường hợp)
• Loạn thị không đều do sai lệch vị trí ghép
• Tăng nhãn áp thứ phát do khí ép lên góc tiền phòng
• Phù giác mạc kéo dài hoặc vẩn đục giác mạc

Bảng dưới đây tổng hợp một số biến chứng chính và hướng xử lý:

Biến chứng	Tỷ lệ	Xử lý
Bong mảnh ghép	15–20%	Tái bơm khí (rebubbling)
Thải ghép	5–10%	Điều trị bằng corticoid, theo dõi sát
Tăng nhãn áp	3–7%	Giảm khí + thuốc hạ nhãn áp
Giảm tế bào nội mô	15–30% trong 6 tháng đầu	Theo dõi định kỳ, không can thiệp nếu thị lực ổn

Kết quả lâm sàng và tỷ lệ thành công

Theo nghiên cứu của Price và cộng sự (2014), tỷ lệ sống sót của mảnh ghép sau 5 năm đạt 96% nếu không có biến chứng. Sau DSAEK, thị lực trung bình cải thiện từ mức 20/200 lên đến 20/40 hoặc tốt hơn trong phần lớn bệnh nhân.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng bao gồm:

• Độ dày và chất lượng mảnh ghép
• Tay nghề bác sĩ phẫu thuật
• Tình trạng bệnh nền của giác mạc
• Tuân thủ điều trị và theo dõi sau mổ

Thông thường, bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường sau 1 tuần, và thị lực phục hồi dần trong vòng 1–3 tháng. Việc dùng thuốc nhỏ mắt chống viêm và kháng sinh thường kéo dài từ 3–6 tháng sau mổ.

So sánh DSAEK với DMEK và các kỹ thuật mới

DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) là phiên bản cải tiến của DSAEK, trong đó mảnh ghép chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mô (mỏng hơn ~15 μm). Kỹ thuật này giúp phục hồi thị lực nhanh hơn và ít biến chứng quang học hơn, tuy nhiên khó thực hiện và có tỷ lệ bong mảnh ghép cao hơn.

So sánh tổng quát giữa hai kỹ thuật:

Tiêu chí	DSAEK	DMEK
Độ dày mảnh ghép	100–150 μm	10–15 μm
Khó khăn kỹ thuật	Trung bình	Cao
Phục hồi thị lực	1–3 tháng	2–6 tuần
Nguy cơ bong ghép	15–20%	30–40%

Lựa chọn giữa DSAEK và DMEK phụ thuộc vào cơ sở vật chất, kinh nghiệm phẫu thuật viên, và đặc điểm của từng bệnh nhân. Nhiều trung tâm vẫn ưu tiên DSAEK cho các ca phức tạp hoặc mắt từng phẫu thuật trước đó.

Triển vọng tương lai và nghiên cứu liên quan

Trong vài năm trở lại đây, các hướng nghiên cứu mới trong điều trị suy nội mô giác mạc đang được tập trung phát triển, trong đó có:

• Ghép tế bào nội mô từ nuôi cấy in vitro
• Tiêm tế bào nội mô kết hợp với chất hỗ trợ sinh học
• Tạo nội mô nhân tạo bằng công nghệ in sinh học 3D
• Điều trị bằng thuốc kích thích tái tạo nội mô

Một nghiên cứu nổi bật do nhóm bác sĩ ở Nhật Bản thực hiện, đã thành công trong việc tiêm tế bào nội mô giác mạc vào mắt bệnh nhân, giúp phục hồi thị lực mà không cần phẫu thuật ghép mô. Phương pháp này được đăng trên Nature Medicine năm 2018.

Tuy còn đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, nhưng những công nghệ này có thể mở ra tương lai điều trị không phụ thuộc vào nguồn giác mạc hiến tặng, giúp hàng triệu người tiếp cận điều trị hiệu quả hơn.

Tài liệu tham khảo

1. Price MO, Price FW. Descemet stripping endothelial keratoplasty: 5-year graft survival and endothelial cell loss. Ophthalmology, 2014.
2. Tourtas T, et al. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Versus Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. JAMA Ophthalmology, 2016.
3. Review of Ophthalmology: Inside Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty.
4. Kinoshita S, et al. Injection of cultured corneal endothelial cells with a ROCK inhibitor for corneal endothelial dysfunction. Nature Medicine, 2018.
5. Journal of Cataract & Refractive Surgery (JCRS)