Bệnh glôcôm (Glaucoma) là nhóm bệnh lý thần kinh thị giác tiến triển đặc trưng bởi sự thoái hóa và mất dần các tế bào hạch võng mạc, dẫn đến lõm teo đĩa thị và tổn khuyết trường thị giác đặc trưng, thường liên quan đến áp lực nội nhãn tăng cao.
Sinh lý học thủy dịch và cơ chế sinh bệnh học thần kinh thị giác
Glôcôm (dân gian thường gọi là bệnh thiên đầu thống hoặc cườm nước) là nguyên nhân gây mù lòa vĩnh viễn không hồi phục hàng đầu trên toàn cầu. Thủy dịch trong nhãn cầu được tiết ra liên tục bởi biểu mô thể mi ở hậu phòng (tốc độ khoảng 2-3 microlít/phút), lưu thông qua lỗ đồng tử vào tiền phòng và thoát ra ngoài qua hai con đường chính: con đường bè củng giác mạc (trabecular meshwork - chiếm 80-90% lượng thoát lưu) đổ vào ống Schlemm, và con đường màng bồ đào - củng mạc (uveoscleral outflow - chiếm 10-20%).
Áp lực nội nhãn (Intraocular Pressure - IOP) bình thường dao động từ 10 đến 21 mmHg. Khi có sự cản trở dòng thoát lưu thủy dịch, nhãn áp gia tăng tác động lực cơ học trực tiếp lên lá sàng củng mạc (lamina cribrosa) tại đĩa thị giác, làm tắc nghẽn dòng vận chuyển sợi trục (axonal transport) của các sợi thần kinh thị giác. Đồng thời, sự suy giảm tưới máu vi mạch đầu dây thần kinh thị giác kích hoạt hiện tượng thiếu máu cục bộ, giải phóng quá mức glutamate gây độc thần kinh (excitotoxicity) và kích hoạt stress oxy hóa, dẫn đến chết tế bào hạch võng mạc (Retinal Ganglion Cells - RGC) theo chương trình (apoptosis).
Phân loại các thể glôcôm lâm sàng
Dựa trên góc tiền phòng (khảo sát bằng kính soi góc Gonioscopy) và căn nguyên, glôcôm được phân loại thành các thể chính:
| Thể bệnh lâm sàng | Đặc điểm góc tiền phòng & Cơ chế bệnh sinh | Biểu hiện triệu chứng & Xử trí cấp cứu |
|---|---|---|
| Glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) | Góc tiền phòng mở rộng bình thường nhưng mạng lưới bè bị xơ hóa thoái hóa làm tăng trở lực thoát lưu thủy dịch. | Diễn biến âm thầm không triệu chứng, thị lực trung tâm bảo tồn đến giai đoạn muộn; phát hiện tình cờ khi thị trường đã thu hẹp dạng ống; điều trị hạ áp nội khoa lâu dài. |
| Glôcôm góc đóng nguyên phát (PACG) - Thể cấp | Chân mống mắt áp sát hoặc dính vào mạng lưới bè gây đóng góc tiền phòng đột ngột, thường do nghẽn đồng tử (pupillary block). | Cấp cứu nhãn khoa tối khẩn: đau nhức mắt dữ dội lan nửa đầu, nhìn đèn có quầng tán sắc xanh đỏ, buồn nôn, mắt đỏ, giác mạc phù mờ, nhãn áp tăng rất cao (> 40-60 mmHg); cần hạ áp khẩn và cắt mống mắt chu biên bằng laser YAG. |
| Glôcôm nhãn áp bình thường (NTG) | Tổn thương đĩa thị và thị trường điển hình của glôcôm dù nhãn áp luôn đo được ≤ 21 mmHg. | Liên quan đến rối loạn điều hòa vận mạch ngoại vi (hội chứng Raynaud, đau nửa đầu); cần hạ nhãn áp đích xuống thêm 30% so với mức nền. |
| Glôcôm thứ phát | Hậu quả của các bệnh lý mắt khác: glôcôm tân mạch (do biến chứng võng mạc tiểu đường), glôcôm do chấn thương, viêm màng bồ đào hoặc lạm dụng thuốc nhỏ mắt chứa corticosteroid kéo dài. | Điều trị song song bệnh lý căn nguyên và kiểm soát nhãn áp. |
Các phương pháp thăm dò chẩn đoán và theo dõi tiến triển
Chẩn đoán sớm và theo dõi glôcôm dựa trên bộ ba thăm dò chuẩn mực:
- Đo nhãn áp chuẩn hóa (Goldmann applanation tonometry - GAT): Phương pháp đè dẹt giác mạc Goldmann là tiêu chuẩn vàng; cần đo kèm theo độ dày giác mạc trung tâm (CCT) qua siêu âm Pachymetry vì giác mạc quá dày hoặc quá mỏng sẽ gây sai số đánh giá nhãn áp thực tế.
- Chụp cắt lớp quang học (OCT - Optical Coherence Tomography): Kỹ thuật ghi hình vi thể độ phân giải cao cho phép định lượng chính xác độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị (pRNFL) và phức hợp tế bào hạch (GCC) ở vùng hoàng điểm, giúp phát hiện tổn hại thần kinh thị giác từ giai đoạn tiền thị trường (pre-perimetric glaucoma) trước khi xuất hiện khiếm khuyết thị trường tới vài năm.
- Đo thị trường tự động chuẩn hóa (Humphrey Visual Field): Xác định các tổn khuyết thị trường đặc trưng như ám điểm cạnh trung tâm (paracentral scotoma), ám điểm hình cung Bjerrum, và bậc thang mũi (nasal step).
Chiến lược điều trị hạ nhãn áp: Từ thuốc đến phẫu thuật
Hạ nhãn áp xuống "nhãn áp đích" (Target IOP) là phương pháp duy nhất được chứng minh lâm sàng giúp làm chậm hoặc ngăn chặn tổn hại thị giác:
- Thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp: Nhóm tương tự prostaglandin (latanoprost, bimatoprost) là lựa chọn đầu tay nhờ hiệu quả hạ áp mạnh (25-35%) qua con đường màng bồ đào - củng mạc; phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm (timolol - giảm tiết thủy dịch), thuốc ức chế carbonic anhydrase (dorzolamide, brinzolamide), và thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic (brimonidine).
- Can thiệp Laser: Tạo hình chân mống mắt chu biên bằng laser YAG (LPI) điều trị dự phòng và cấp cứu cho glôcôm góc đóng; tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (Selective Laser Trabeculoplasty - SLT) kích thích đại thực bào làm sạch mạng lưới bè cho glôcôm góc mở.
- Phẫu thuật ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (Trabeculectomy) có dùng chất chống chuyển hóa (Mitomycin C) tạo bọng lọc dưới kết mạc; đặt van dẫn lưu thủy dịch (Ahmed glaucoma valve); và các phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS - Micro-Invasive Glaucoma Surgery) như đặt stent vi thể (iStent, Xen Gel Stent) với độ an toàn cao và hồi phục nhanh chóng.