Zeitschrift für Pneumologie

Das Lungenkarzinom ist häufig und mit einer hohen Mortalität assoziiert. Nach großen Therapiefortschritten in der palliativen Situation des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) erreichen neue therapeutische Konzepte unter Einbezug von Immun- und zielgerichteten Tumortherapien nun auch die kurativen Stadien. Osimertinib und Atezolizumab sind seit Kurzem unter bestimmten Voraussetzungen in der adjuvanten Therapie nach vollständiger Tumorresektion zugelassen. Demnächst wird zudem die erstmalige Zulassung einer neoadjuvanten Chemoimmuntherapie erwartet. In der palliativen Therapiesituation bedarf es einer umfassenden molekularpathologischen Diagnostik mit der Frage nach onkogenen Mutationen. Mittlerweile sind hier viele Substanzen überwiegend in der Erst-, wenige aber auch in der Zweitlinie verfügbar. Bei fehlender Möglichkeit, eine Treibermutation zu adressieren, stehen Immun- bzw. Immunchemotherapie je nach PD-L1(„programmed cell death 1 ligand 1“)-Status zur Verfügung. Durch diese neuen Therapieoptionen haben sich die Therapieverträglichkeit und die Prognose des Lungenkarzinoms bereits deutlich verbessert. Spezifische Nebenwirkungen müssen beachtet werden. Für das kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC) bieten palliative Chemoimmuntherapien eine moderate Prognoseverbesserung. Die Einführung eines Lungenkrebsscreenings per Low-dose-CT (Computertomographie) ist in Deutschland in den kommenden Jahren zu erwarten. Vorteile sind eine relative Reduktion der Lungenkrebsmortalität um ca. 20 % bei einer „number needed to screen“ von 250. Nachteilig ist v. a. die zu erwartende Zahl falsch positiver Befunde. Das Screening muss als strukturiertes und qualitätsgesichertes Verfahren etabliert werden.

Asthma ist eine klinische Diagnose, wobei aktuelle Leitlinien ergänzend zur Beurteilung der Lungenfunktion die Berücksichtigung der Typ-2-Biomarker Eosinophile im Blut und Fraktion des exhalierten Stickstoffmonoxids („fraction of exhaled nitric oxide“, FeNO) empfehlen. Eine Phänotypisierung der Asthmaerkrankung auf Grundlage von Anamnese (u. a. Allergie), Biomarkern und Komorbiditäten ist Voraussetzung einer personalisierten Therapie. Inhalative Glukokortikoide (Inhaled corticosteroids, ICS) sind die in jeder Therapiestufe zu bevorzugende Basis der Therapie: Diese werden mit zunehmendem Asthmaschweregrad ergänzt durch lang wirksame Bronchodilatatoren und bei schwerem Asthma durch monoklonale Antikörper, die gegen Schlüsselmediatoren der asthmatischen Entzündung gerichtet sind (Biologika). Die enormen Fortschritte in der Therapie haben zu einer sehr guten Asthmakontrolle bei der sehr großen Mehrheit der Patientinnen und Patienten geführt, sodass die Asthmaerkrankung heute eine Domäne der ambulanten fachärztlichen Versorgung ist.

Im Jahr 2021 wurde eine internationale (ERS [Europäische Respiratorische Gesellschaft]) Leitlinie (LL) zur Behandlung der Sarkoidose publiziert. Im Jahr 2023 erfolgte eine deutsche S2k-LL zu dieser Thematik. Er erfolgt eine Bewertung der beiden neuen Leitlinien bezüglich Stärken und Schwächen insbesondere im Hinblick auf Anwendung in der klinischen Routine Es erfolgte eine Analyse der beiden Leitlinien zur Behandlung der Sarkoidose in Hinsicht auf die therapeutischen Fragestellungen und gegebenen Empfehlungen. In beiden Leitlinien wurden wichtige therapeutischen Fragestellungen nach dem GRADE-System mit entsprechender Graduierung beantwortet. Beide LL stimmen mit den Indikationsgründen zur Einleitung einer systemischen Steroidtherapie überein und berücksichtigen Prednisolon als Erstlinientherapie. Im Falle eines Progresses werden weitere Immunsuppressiva sowie Biologika, allein oder in Kombination mit Prednisolon, als Alternative empfohlen. Die Bewahrung bzw. Besserung der Lebensqualität der Patienten sowie der Organfunktion wird von beiden LL als zentrales Ziel der Behandlung betrachtet. Einschränkungen beider LL liegen an fehlenden Empfehlungen zur Behandlung der Komplikationen, zur Transplantationslistung und zu nichtmedikamentösen Maßnahmen. Beide Leitlinien zur Behandlung der Sarkoidose geben einen sehr guten Überblick über die vorhandene Evidenz einzelner medikamentöser Therapien. Gravierende Abweichungen lassen sich nicht feststellen.

Diffuse parenchymatöse Lungenerkrankungen umfassen eine heterogene Krankheitsgruppe des Lungenparenchyms, der Alveolarräume, der Gefäße sowie Atemwege, welche durch diverse Pathomechanismen, wie Entzündung sowie fibrotische Veränderungen, ausgelöst werden können. Da sich die Therapieansätze sowie Prognosen zwischen den Erkrankungen wesentlich unterscheiden, ist die korrekte Diagnosestellung von grundlegender Bedeutung. In der klinischen Routine spielt neben der Anamnese, der Klinik, den Laborbefunden und der Bronchoskopie die Bildgebung eine zentrale Rolle in der Diagnosefindung. Die Diagnose diffuser parenchymatöser Lungenerkrankungen stellt eine enorme Herausforderung sowohl für Kliniker, Radiologen als auch Pathologen dar und sollte daher bevorzugt im multidisziplinären Rahmen erfolgen. Da sich die Patienten häufig mit einer unspezifischen, respiratorischen Symptomatik präsentieren, ist das Thorax-Röntgen die erste bildgebende Methode, welche eingesetzt wird. Bereits hier sind oft die verschiedenen Muster diffuser parenchymatöser Lungenerkrankungen (z. B. Milchglasverdichtungen und Konsolidierungen), deren Verteilung (z. B. kranial-kaudal) sowie zusätzliche Befunde, wie mediastinale Lymphadenopathie, bereits erkennbar. Der bildgebende Referenzstandard und somit integraler Bestandteil bei der Beurteilung einer diffusen parenchymatösen Lungenerkrankung ist jedoch die hochauflösende („high resolution“, HR) Computertomographie (CT) des Thorax. In manchen Fällen ist das Muster der HR-CT pathognomonisch, in anderen jedoch unspezifisch für eine Erkrankung, sodass weitere diagnostische Schritte nötig sind.

Pulmonale Rundherde sind häufig und in den meisten Fällen benigne. Um sowohl unnötige Verlaufskontrollen als auch übersehene Lungenkarzinome zu vermeiden, sollte das weitere Management risikoabhängig erfolgen. Das Malignitätsrisiko wird in erster Linie über die Größe des Rundherdes bestimmt, aber auch weitere radiologische und nichtradiologische Kriterien können bei der Dignitätsabschätzung hilfreich sein. Empfehlungen für die Verlaufskontrolle inzidenteller Rundherde gab die Fleischner-Gesellschaft heraus. Für Patienten mit bekanntem Malignom oder Immunsuppression oder im Rahmen eines Früherkennungsprogramms gelten diese Kriterien aufgrund des unterschiedlichen Risikos nicht. In diesem Artikel werden die Malignitätskriterien pulmonaler Rundherde erläutert, die Empfehlungen der Fleischner-Gesellschaft vorgestellt und ein kurzer Ausblick auf ein mögliches Lungenkarzinomscreening in Deutschland gegeben. Ziel ist es, eine praktische Anleitung für die radiologische Abklärung pulmonaler Rundherde zu geben.

Die Pneumonie ist eine sehr häufige und potenziell tödliche Erkrankung. Es werden 3 Entitäten (ambulant erworbenen = CAP, nosokomial erworben = HAP und Pneumonie unter Immunsuppression) unterschieden von denen insbesondere die CAP und die HAP für die Umsetzung von Antibiotic Stewardship(ABS)-Strategien, den rationalen Umgang mit Antibiotika, gut geeignet sind. Die Durchführung einer mikrobiologischen Diagnostik vor Start einer Antibiotikatherapie bei Pneumonie, die stationär behandelt werden muss, wird stark empfohlen. Eine Risikostratifizierung der Patienten und der Schweregrad der Erkrankung sind entscheidend für die kalkulierte Antibiotikaauswahl und die Applikationsform. Bei COVID-19-Patienten ohne septischen Schock kann aufgrund der niedrigen Rate von bakteriellen Superinfektionen auf eine empirische Antibiotikatherapie verzichtet werden. Eine Reevaluation der Antibiotikatherapie nach 48–72 h mit gezielter Deeskalation unter Beachtung der Klinik und Mikrobiologie, Absetzen bei Fehlindikation und die Begrenzung der Therapiedauer sind essenzielle ABS-Strategien zur Optimierung des klinischen Outcomes bei CAP und HAP mit dem Ziel, die Antibiotikaresistenzentwicklung sowie die Toxizität für den Patienten möglichst gering zu halten. Der Einsatz von Biomarkern wie Procalcitonin kann in bestimmten Situationen ein frühzeitiges Absetzen der Therapie begünstigen oder die Diagnose einer bakteriellen Superinfektion bei COVID-19 unterstützen.

Standardtherapie bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist die nächtliche Positivdrucktherapie (PAP), die sich nur bei regelmäßiger langfristiger Nutzung positiv auf Symptomatik und Folgeerkrankungen auswirkt. Schnittstellenprobleme in der derzeitigen Versorgung führen, verstärkt durch die Pandemie, zu Fehlversorgungen und langen Wartezeiten bei Diagnostik und Therapie. Auf Basis bestehender Strukturen soll ein sektorenübergreifendes Versorgungsmodell für die Diagnostik und Therapie bei OSA evaluiert werden. Zentrale Ziele sind eine zeitnahe, bedarfsgerechte Versorgung mit optimierter Qualität und Effizienz. Ferner sollen die Therapietreue und damit die Lebensqualität verbessert werden, ebenso die sektorenübergreifende Zusammenarbeit. Das Projekt SLEEP WELL wird durch den Innovationsfonds des G-BA gefördert (Förderkennzeichen 01NVF20020). Die Evaluation erfolgt auf Basis einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten, multizentrischen Studie in Nordrhein-Westfalen, in der 4448 Patientinnen mit Verdacht auf OSA mit (Telemedizingruppe) bzw. ohne Telemedizin (Kontrollgruppe) leitlinienkonform versorgt werden. Die 1:1-Randomisierung erfolgt nach initialer Verdachtsstellung durch die Primärärztin. Die beiden Gruppen werden hinsichtlich Lebensqualität (primärer Endpunkt), PAP-Therapie-Adhärenz und medizinischem Ressourcenverbrauch (sekundäre Zielgrößen) verglichen. Quantitative Datenerhebungen erfolgen zu 5 Zeitpunkten. In einer ITT-Analyse („intention to treat analysis“) werden die Ergebnisse statistisch ausgewertet. Die Zufriedenheit der Patientinnen und Leistungserbringer wird mittels qualitativer Methoden erhoben. Auf Basis der Krankenkassenroutinedaten wird die Kosten-Nutzen-Relation untersucht. Zudem werden Vergütungskonzepte für die Regelversorgung erarbeitet. Projektabschluss ist für 09/2025 geplant.

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist eine tödliche Lungenerkrankung des älteren Menschen mit eingeschränkten Therapiemöglichkeiten. Gegeben wird eine Übersicht laufender klinischen Studien zu neuartigen Medikamenten zur Behandlung der IPF. Es erfolgt die Analyse frei zugänglicher Verzeichnisse klinischer Studien. Derzeit befinden sich einige vielversprechende Medikamente zur Behandlung der IPF in verschiedenen Stadien klinischer Studien. Aufgrund der hohen Anzahl laufender klinischer Studien und des gesteigerten Interesses der Pharmaindustrie an neuen Therapieentwicklungen besteht Hoffnung auf die baldige Verfügbarkeit von multimodalen Therapieoptionen für Patienten mit IPF und anderen Lungenfibroseformen.

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist eine innovative vergleichsweise neue Versorgungsform auf der Basis des § 116b SGB (Sozialgesetzbuch) V, die eine interdisziplinäre und intersektorale Versorgung von Patienten mit seltenen und/oder komplexen Erkrankungen ermöglicht. Für Ärzt:innen an Kliniken und Vertragsärzt:innen gelten dabei die gleichen Rahmenbedingungen in Bezug auf den Zugang (ohne Bedarfsplanung), Qualitätsvorgaben und die Vergütung (extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung). Kliniken ermöglicht die ASV einen weiteren Weg, ambulant Patienten zu versorgen. Eine kontinuierliche Zunahme von Indikationsbereichen und der Wegfall von Altberechtigungen des Vorgängermodels im § 116b SGB V führen zu einem stetigen Anstieg von ASV-Teams und eingeschlossenen Versicherten. Den Vorteilen stehen in der praktischen Umsetzung einige Hürden gegenüber. Diese sind unter anderem ein über die Bundesländer inhomogenes und kompliziertes Anzeigeverfahren und eine aufwendige und im Detail komplizierte Umsetzung in der Praxis. Bei der ASV Tumoren der Lunge und des Thorax können Verdachtsfälle, rein thoraxchirurgische Behandlungsfälle und Nachsorgen nicht über die ASV erfolgen. Es ist somit mit Versorgungsbrüchen zu rechnen. Ob letztendlich die Versorgungsqualität verbessert werden kann, ist noch unklar und sollte durch Versorgungsforschung evaluiert werden.