Angela Dispenzieri1, Shaji K. Kumar2, Francis K. Buadi2, Martha Q. Lacy2, David Dingli2, Yi L. Hwa1, Amie Fonder1, Miriam A. Hobbs1, Suzanne R. Hayman1, Taxiarchis Kourelis2, Rahma M Warsame3, Eli Muchtar4, Nelson Leung2, Prashant Kapoor2, Martha Grogan5, Yi Lin6, Ronald S. Go7, Wilson I Gonsalves2,1, Mustaqeem A. Siddiqui1, Robert A. Kyle2
1Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, MN
2Mayo Clinic Rochester, Division of Hematology, Rochester, MN
3Mayo Clinic, Rochester, MN
4Mayo Clinic, Saint Paul, MN
5Cardiology, Mayo Clinic, Rochester, MN
6Mayo Clinic, Division of Hematology, Rochester, MN
7Mayo Clinic Rochester, Division of Hematology, Onalaska, WI
Tóm tắt
Nền tảng: Bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh amyloidosis AL là một quần thể đa dạng, từ hội chứng thận hư phát hiện tình cờ đến bệnh tim ở giai đoạn muộn. Đối với mục đích của các thử nghiệm, những bệnh nhân có bệnh lý có nguy cơ cao thường bị loại trừ khỏi việc tham gia thử nghiệm. NT-proBNP từ 8500 trở lên là tiêu chí thường được sử dụng nhất để loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng do tỷ lệ tử vong sớm cao. Đã có tài liệu ghi nhận rằng tình trạng sống sót tổng thể đang cải thiện theo thời gian, phần nào là nhờ vào việc chẩn đoán sớm và phần nào là nhờ vào các liệu pháp hiệu quả hơn. Mục tiêu của chúng tôi là mô tả kết quả của những bệnh nhân có amyloidosis ở giai đoạn rất cao (NT-proBNP >=8500) và giai đoạn nâng cao, không bao gồm NT-proBNP rất cao (VH).
Phương pháp: Để giải quyết nhu cầu này, chúng tôi đã khảo sát kết quả của những bệnh nhân AL được chẩn đoán từ tháng 1/2012 đến tháng 7/2020 và được theo dõi tại cơ sở của chúng tôi trong vòng 90 ngày kể từ khi chẩn đoán. Trong số 1290 bệnh nhân, 291 bệnh nhân đã được theo dõi vượt quá ngưỡng 90 ngày và do đó bị loại trừ. Thêm 170 bệnh nhân bị loại trừ do thiếu các chỉ số sinh học để tính toán giai đoạn, để lại 829 bệnh nhân cho phân tích của chúng tôi. Ngưỡng cho các troponin và BNP được sử dụng theo Muchtar Blood 133(7):2019 để điều chỉnh cho phép thực hiện. Phần lớn bệnh nhân được đo troponin T, và đối với họ, các điểm cắt 0.025 mcg/L và 0.035 mcg/L được sử dụng cho hệ thống phân giai 2012 và 2004. Một số ít bệnh nhân không có troponin T, mà là troponin T nhạy cao (n=129) hoặc troponin I (n=23). Đối với bệnh nhân với troponin T nhạy cao, các điểm cắt 41 và 50 ng/L được sử dụng lần lượt cho hệ thống 2012 và 2004, và đối với bệnh nhân chỉ có troponin I, điểm cắt 0.1 mcg/L được sử dụng cho cả hai hệ thống. Trong 3 bệnh nhân không có NT-proBNP nhưng có BNP, 400 và 81 ng/L được sử dụng lần lượt cho hệ thống 2012 và 2004; nếu không, các điểm cắt 1800 ng/L và 332 ng/L được sử dụng. Một BNP > 700 ng/L được coi là tương đương với NT-proBNP lớn hơn hoặc bằng 8500 ng/L. Đối với hệ thống 2012, dFLC 18 mg/dL được sử dụng làm điểm cắt. Ước tính sống sót được thực hiện bằng phương pháp Kaplan-Meier, và sự khác biệt trong tỷ lệ sống sót được xác định bằng Log-Rank.
Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 65 (khoảng từ 29 đến 89), và 65% là nam. 148 (17%) của những bệnh nhân mới được chẩn đoán này đã có NT-proBNP VH (>=8500). Bệnh nhân có NT-proBNP VH lớn tuổi hơn (67 so với 64 tuổi, p=0.004). Chỉ 4% bệnh nhân NT-proBNP VH nhận được ASCT trái ngược với 34% không có NT-proBNP VH. Với thời gian theo dõi trung bình là 30 tháng đối với những bệnh nhân còn sống, thời gian sống sót trung bình đối với bệnh nhân có NT-proBNP VH là 3.3 tháng trái ngược với bệnh nhân không có NT-proBNP VH là 68.4 tháng (Hình). Tỷ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân có NT-proBNP VH theo giai đoạn được thể hiện trong bảng. Trong số bệnh nhân Mayo 2012 được phân giai đoạn I, II, III và IV, tỷ lệ bệnh nhân có NT-proBNP VH lần lượt là 0, 3, 20 và 45%. Ngược lại, đối với sửa đổi châu Âu của hệ thống Mayo 2004, tỷ lệ NT-proBNP VH theo giai đoạn lần lượt là 0, 6, 0, 100 cho các giai đoạn I, II, IIIa và IIIb. Trong số các bệnh nhân NT-proBNP VH, có sự phân biệt giai đoạn bằng hệ thống Mayo 2012 (tỷ lệ tử vong 6 tháng tương ứng là 17, 45 và 66% cho bệnh nhân ở giai đoạn II, III và IV, p=0.02). Ngược lại, sử dụng hệ thống Mayo 2004 ở những bệnh nhân có NT-proBNP VH, tỷ lệ tử vong 6 tháng là 45 và 60% cho bệnh nhân ở giai đoạn II và IIIb, tương ứng (p= 0.12).
Trong số bệnh nhân không có NT-proBNP VH, tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên là 21% bao gồm cả bệnh nhân giai đoạn I với tỷ lệ tử vong dưới 10%. Bệnh nhân không có NT-proBNP VH nhưng có giai đoạn III và IV theo hệ thống Mayo 2012 có tỷ lệ tử vong 1 năm lần lượt là 28 và 43%. Sử dụng hệ thống Mayo 2004 sửa đổi, tỷ lệ tử vong 1 năm không có NT-proBNP VH là 19 và 37% cho bệnh nhân có giai đoạn II và IIIa, tương ứng.
Thảo luận: Thiết lập các kết quả mong đợi cho những bệnh nhân amyloidosis AL nặng bệnh là phương tiện để các thử nghiệm có thể được thiết kế cho những bệnh nhân này với nhu cầu chưa được đáp ứng. Những bệnh nhân có NT-proBNP VH nên được xem xét tham gia các thử nghiệm được thiết kế đặc biệt, và bệnh nhân không có NT-proBNP VH và giai đoạn nâng cao nên được đưa vào thử nghiệm cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán không phân biệt giai đoạn, miễn là có sự phân tầng thích hợp.
