Aaron P Soff1, Judy Dong1, Aiqi Dong2, Sean Devlin3, Simon Mantha4, Rekha Parameswaran4, Gerald A Soff4
1Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York City, NY
2Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, NY
3Department of Biostatistics and Epidemiology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY
4Hematology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY
Tóm tắt
Tóm tắt
Những điều cần biết: Thuyên tắc tĩnh mạch (VTE) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và morbidity ở bệnh nhân ung thư. Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại là điều trị VTE liên quan đến ung thư bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), loại thuốc này hiệu quả hơn Vitamin K đối kháng, chẳng hạn như warfarin. Tuy nhiên, việc tiêm LMWH gây đau đớn, đắt đỏ và tạo gánh nặng cho việc sử dụng tài nguyên chăm sóc sức khỏe. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân này được chuyển đến phòng cấp cứu để được giáo dục về kỹ thuật tự tiêm, tạo thêm chi phí cho chăm sóc sức khỏe. Dịch vụ Quản lý Chống đông/Huyết học tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering đang phát triển rivaroxaban như một lựa chọn an toàn và hiệu quả thay thế cho LMWH trong điều trị VTE có liên quan đến ung thư. Trong báo cáo này, chúng tôi chứng minh việc giảm đáng kể số lượng bệnh nhân được chuyển đến Trung tâm Chăm sóc Khẩn cấp (UCC) MSKCC, phòng cấp cứu nội bộ của chúng tôi, để bắt đầu điều trị chống đông, dẫn đến một sự giảm đáng kể trong việc sử dụng tài nguyên.
Phương pháp: Như một Sáng kiến Đánh giá Chất lượng, chúng tôi theo dõi tất cả bệnh nhân có VTE liên quan đến ung thư tại MSKCC nhận rivaroxaban từ tháng 1 năm 2014, và có một cơ sở dữ liệu tương tự về VTE liên quan đến ung thư từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2013, được điều trị bằng enoxaparin. Đối với nghiên cứu này về việc sử dụng tài nguyên, chúng tôi đánh giá nơi khởi đầu điều trị chống đông cho một thuyên tắc phổi mới hoặc chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới, chỉ định cả một lần thăm khám ngoại trú, hai lần thăm khám ngoại trú trong cùng một ngày, một cuộc gọi điện thoại hoặc một chuyến thăm đến UCC. Khi bệnh nhân có một lần thăm khám ngoại trú thứ hai trong cùng một ngày với chẩn đoán VTE, lần thăm thứ hai đó được thực hiện để giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật tiêm và sự phê duyệt bảo hiểm. Nơi khởi đầu điều trị chống đông là theo phán đoán và quyết định của bác sĩ quản lý bệnh ung thư của bệnh nhân. Những bệnh nhân phát triển VTE trong thời gian nhập viện hoặc được điều trị ở phòng cấp cứu ngoài không được đưa vào phân tích này, vì chương trình của chúng tôi không có ảnh hưởng trong những trường hợp này. Phân tích thống kê được thực hiện bằng kiểm định Chi-bình phương. Việc so sánh độ an toàn và hiệu quả của rivaroxaban và LMWH là chủ đề của một nghiên cứu riêng.
Kết quả: Như dự đoán, việc chuyển từ thuốc chống đông đường tiêm sang rivaroxaban (một loại thuốc đường uống) đã tạo ra sự thay đổi đáng kể trong thực hành (Bảng). Số bệnh nhân sử dụng rivaroxaban cần đến UCC ít hơn đáng kể so với những người sử dụng enoxaparin (p=0.009). Số bệnh nhân cần thăm khám ngoại trú lần hai cũng ít hơn. Khi xét tổng thể về việc sử dụng UCC hoặc lần thăm khám ngoại trú thứ hai, 82% bệnh nhân điều trị bằng enoxaparin yêu cầu thêm tài nguyên y tế để bắt đầu chống đông, vượt qua một lần thăm khám ngoại trú, con số này giảm xuống còn 59% với rivaroxaban (p<0.001). Đáng lưu ý, 11% bệnh nhân sử dụng rivaroxaban chỉ cần bắt đầu bằng một cuộc gọi điện thoại, thường là sau một cuộc khám y tế gần đây và chụp hình ngoại trú. Việc giảm sử dụng UCC chỉ giới hạn trong giờ làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu khi các phòng khám ngoại trú mở cửa. Trong tất cả các trường hợp với enoxaparin và rivaroxaban, việc khởi đầu chống đông diễn ra tại UCC vào cuối tuần và giữa các giờ 6 giờ chiều đến 8 giờ sáng vào các ngày trong tuần.
Thảo luận: Bên cạnh gánh nặng về morbidity và tử vong, việc quản lý VTE liên quan đến ung thư bằng LMWH gây đau đớn cho bệnh nhân và tốn kém cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trong Sáng kiến Đánh giá Chất lượng của chúng tôi, chúng tôi đã phát triển rivaroxaban như một thay thế đường uống. Độ an toàn và hiệu quả đang được phân tích riêng. Ngoài việc có chi phí rõ ràng thấp hơn của rivaroxaban so với enoxaparin, và sở thích về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, chúng tôi cũng chứng minh được sự giảm đáng kể tài nguyên chăm sóc sức khỏe liên quan đến việc khởi đầu điều trị chống đông. Bệnh nhân ung thư có xu hướng có nguy cơ cao hơn và phức tạp hơn so với những bệnh nhân y tế thông thường và vẫn cần thiết để một số bệnh nhân được đánh giá tại phòng cấp cứu cho việc chẩn đoán và quản lý. Dù vậy, chúng tôi đã quan sát thấy sự giảm số lần khám tại phòng cấp cứu cho bệnh nhân trong trường hợp này. Một hạn chế trong các phát hiện của chúng tôi là nghiên cứu được thực hiện trong một cơ sở duy nhất, với dịch vụ Quản lý Chống đông/Huyết học tận tâm. Cần thiết phải thực hiện phân tích tương tự ở các cơ sở khác, bao gồm cả bệnh nhân không bị ung thư, để xác nhận những phát hiện này.
Bảng 1. Các địa điểm khởi đầu điều trị chống đông Enoxaparin Rivaroxaban UCC/Phòng cấp cứu (p=0.009) 127 (71%) 101 (57%) Hai lần thăm ngoại trú trong cùng ngày 20 (11%) 4 (2%) Đến khám ngoại trú, một lần 32 (18%) 53 (30%) Cuộc gọi điện thoại 0 19 (11%) Tổng cộng 179 177
Công bố
Không có xung đột lợi ích nào liên quan cần tuyên bố.
