Nồng độ phức hợp prothrombin trong việc giảm thiểu mất máu trong quá trình ghép gan chính thống: thử nghiệm PROTON

Springer Science and Business Media LLC - 2013
Freeha Arshad1, Brigitte Ickx2, Rachel T. van Beem3, Wojciech Polak4, Frank Grüne5, Frederik Nevens6, Minna Ilmakunnas7, Anna-Maria Koivusalo7, Helena Isoniemi8, P. F. W. Strengers3, Henk Groen9, Herman G. D. Hendriks10, Ton Lisman1, Jacques Pirenne11, Robert J. Porte1
1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands
2Department of Anaesthesiology, Hospital Erasme Brussels, Free University of Brussels, Brussels, Belgium
3Sanquin Blood Supply Foundation, Amsterdam, The Netherlands
4Department of Transplantation Surgery, Erasmus Medical Center Rotterdam, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands
5Department of Anesthesiology, Erasmus Medical Center Rotterdam, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands
6Department of Hepatology, University Hospital Leuven, Catholic University Leuven, Leuven, Belgium
7Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Hospital District of Helsinki and Uusimaa, Helsinki, Finland
8Department of Transplantation and Liver Surgery, Hospital District of Helsinki and Uusimaa, Helsinki, Finland
9Department of Epidemiology, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands
10Department of Anaesthesiology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands
11Department of Abdominal Transplant Surgery, University Hospital Leuven, Catholic University Leuven, Leuven, Belgium

Tóm tắt

Tóm tắt Giới thiệu

Ở bệnh nhân bị xơ gan, quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu có thể không đủ, phản ánh qua thời gian prothrombin kéo dài. Mặc dù các yếu tố chống đông cũng bị giảm, nhưng tình trạng mất máu trong quá trình ghép gan chính thống vẫn có thể quá mức. Hiện tại, việc mất máu trong ghép gan chính thống được quản lý thông qua truyền các chế phẩm như bạch cầu hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh và nồng độ fibrinogen. Tuy nhiên, việc truyền những sản phẩm này có thể dẫn đến xu hướng chảy máu tăng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hiệu quả cầm máu của các sản phẩm này có thể bị che lấp bởi các biến chứng chảy máu do quá tải thể tích.

Ngược lại với các sản phẩm truyền máu này, nồng độ phức hợp prothrombin là một chế phẩm tinh khiết với thể tích thấp, chứa bốn yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Các nghiên cứu trước đây đã gợi ý rằng việc sử dụng nồng độ phức hợp prothrombin là một phương pháp hiệu quả để bình thường hóa thời gian prothrombin kéo dài ở bệnh nhân bị xơ gan. Chúng tôi nhằm nghiên cứu xem việc sử dụng nồng độ phức hợp prothrombin trước phẫu thuật ở bệnh nhân ghép gan do xơ gan giai đoạn cuối có phải là một phương pháp an toàn và hiệu quả để giảm thiểu mất máu trong và sau phẫu thuật, cũng như nhu cầu truyền máu hay không.

 Phương pháp/Thiết kế

Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm và có đối chứng giả dược.

Các bệnh nhân xơ gan có INR kéo dài (≥1.5) sẽ được phân ngẫu nhiên giữa việc nhận giả dược hoặc nồng độ phức hợp prothrombin trước khi phẫu thuật. Dữ liệu về nhân khẩu học, phẫu thuật và truyền máu sẽ được ghi nhận. Kết quả chính của nghiên cứu này là nhu cầu truyền RBC.

 Thảo luận

Bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển có mức độ protein đông máu và chống đông trong huyết tương bị giảm. Nồng độ phức hợp prothrombin là một sản phẩm huyết tương thể tích thấp chứa cả protein đông máu và chống đông, và việc truyền chế phẩm này sẽ không ảnh hưởng đến tình trạng thể tích trước khi thực hiện phẫu thuật. Chúng tôi giả thuyết rằng việc sử dụng nồng độ phức hợp prothrombin sẽ dẫn đến giảm thiểu mất máu trong và sau phẫu thuật cũng như nhu cầu truyền máu. Về lý thuyết, việc sử dụng nồng độ phức hợp prothrombin có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn về các biến chứng huyết khối tắc mạch. Do đó, các biến chứng huyết khối tắc mạch sẽ là một điểm kết thúc phụ quan trọng và việc xuất hiện loại biến chứng này sẽ được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình nghiên cứu.

 Đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm này đã được đăng ký tại http://www.trialregister.nl, với số NTR3174. Đăng ký này đã được ICMJE chấp nhận.

Từ khóa


Tài liệu tham khảo

Lisman T, Porte RJ: Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood. 2010, 116 (6): 878-885. 10.1182/blood-2010-02-261891.

Peck Radosavljevic M, Wichlas M, Zacherl J, Stiegler G, Stohlawetz P, Fuchsjger M: Thrombopoietin induces rapid resolution of thrombocytopenia after orthotopic liver transplantation through increased platelet production. Blood. 2000, 95 (3): 795-801.

Lisman T, Caldwell SH, Leebeek FW, Porte RJ: Is chronic liver disease associated with a bleeding diathesis?. J Thromb Haemost. 2006, 4 (9): 2059-2060. 10.1111/j.1538-7836.2006.02075.x.

Witters P, Freson K, Verslype C, Peerlinck K, Hoylaerts M, Nevens F: Review article: blood platelet number and function in chronic liver disease and cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2008, 27 (11): 1017-1029. 10.1111/j.1365-2036.2008.03674.x.

Lisman T, Bongers TN, Adelmeijer J, Janssen HL, de-Maat MP, de-Groot PG: Elevated levels of von Willebrand Factor in cirrhosis support platelet adhesion despite reduced functional capacity. Hepatology. 2006, 44 (1): 53-61. 10.1002/hep.21231.

Ferro D, Quintarelli C, Lattuada A, Leo R, Alessandroni M, Mannucci PM: High plasma levels of von Willebrand factor as a marker of endothelial perturbation in cirrhosis: relationship to endotoxemia. Hepatology. 1996, 23 (6): 1377-1383. 10.1002/hep.510230613.

Lisman T, Leebeek FW, de-Groot PG: Haemostatic abnormalities in patients with liver disease. J Hepatol. 2002, 37 (2): 280-287. 10.1016/S0168-8278(02)00199-X.

Roberts L, Patel R, Arya R: Haemostasis and thrombosis in liver disease. Br J Haematol. 2010, 148 (4): 507-521. 10.1111/j.1365-2141.2009.08021.x.

Rijken DC, Kock EL, Guimar ães AHC, Talens S, Murad SD, Janssen HLA: Evidence for an enhanced fibrinolytic capacity in cirrhosis as measured with two different global fibrinolysis tests. J Thromb Haemost. 2012, 10 (10): 2116-2122. 10.1111/j.1538-7836.2012.04901.x.

Lisman T, Leebeek FW, Mosnier LO, Bouma BN, Meijers JC, Janssen HL: Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor deficiency in cirrhosis is not associated with increased plasma fibrinolysis. Gastroenterology. 2001, 121 (1): 131-139. 10.1053/gast.2001.25481.

Ferro D, Celestini A, Violi F: Hyperfibrinolysis in liver disease. Clin Liver Dis. 2009, 13 (1): 21-31. 10.1016/j.cld.2008.09.008.

Lisman T, Porte RJ, Leebeek FWG, Caldwell SH: Methodological issues with coagulation testing in patients with liver disease. J Thromb Haemost. 2006, 4 (9): 2061-2062. 10.1111/j.1538-7836.2006.02076.x.

Tripodi A, Salerno F, Chantarangkul V, Clerici M, Cazzaniga M, Primignani M: Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests. Hepatology. 2005, 41 (3): 553-558. 10.1002/hep.20569.

Tripodi A, Primignani M, Chantarangkul V, Dell’Era A, Clerici M, de-Franchis R: An imbalance of pro- vs anti-coagulation factors in plasma from patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2009, 137 (6): 2105-2111. 10.1053/j.gastro.2009.08.045.

Gatt A, Riddell A, Calvaruso V, Tuddenham EG, Makris M, Burroughs AK: Enhanced thrombin generation in patients with cirrhosis-induced coagulopathy. J Thromb Haemost. 2010, 8 (9): 1994-2000. 10.1111/j.1538-7836.2010.03937.x.

Massicotte L, Beaulieu D, Thibeault L, Roy JD, Marleau D, Lapointe R: Coagulation defects do not predict blood product requirements during liver transplantation. Transplantation. 2008, 85 (7): 956-962. 10.1097/TP.0b013e318168fcd4.

Massicotte L, Sassine MP, Lenis S, Roy A: Transfusion predictors in liver transplant. Anesth Analg. 2004, 98 (5): 1245-1251. Table of contents

Findlay JY, Rettke SR: Poor prediction of blood transfusion requirements in adult liver transplantations from preoperative variables. J Clin Anesth. 2000, 12 (4): 319-323. 10.1016/S0952-8180(00)00162-8.

Lisman T, Bakhtiari K, Pereboom IT, Hendriks HG, Meijers JC, Porte RJ: Normal to increased thrombin generation in patients undergoing liver transplantation despite prolonged conventional coagulation tests. J Hepatol. 2010, 52 (3): 355-361. 10.1016/j.jhep.2009.12.001.

Pereboom IT, de-Boer MT, Haagsma EB, Hendriks HG, Lisman T, Porte RJ: Platelet transfusion during liver transplantation is associated with increased postoperative mortality due to acute lung injury. Anesth Analg. 2009, 108 (4): 1083-1091. 10.1213/ane.0b013e3181948a59.

de-Boer MT, Christensen MC, Asmussen M, van der-Hilst CS, Hendriks HG, Slooff MJ: The impact of intraoperative transfusion of platelets and red blood cells on survival after liver transplantation. Anesth Analg. 2008, 106 (1): 32-44. 10.1213/01.ane.0000289638.26666.ed. Table of contents

Esmat Gamil M, Pirenne J, Van-Malenstein H, Verhaegen M, Desschans B, Monbaliu D: Risk factors for bleeding and clinical implications in patients undergoing liver transplantation. Transplant Proc. 2012, 44 (9): 2857-2860. 10.1016/j.transproceed.2012.09.085.

Massicotte L, Sassine MP, Lenis S, Seal RF, Roy A: Survival rate changes with transfusion of blood products during liver transplantation. Can J Anaesth. 2005, 52 (2): 148-155. 10.1007/BF03027720.

Feng Z, Xu X, Zhu S, Bein B, Zheng S: Effects of low central venous pressure during preanhepatic phase on blood loss and liver and renal function in liver transplantation. World J Surg. 2010, 34 (8): 1864-1873. 10.1007/s00268-010-0544-y.

Massicotte L, Perrault MA, Denault AY, Klinck JR, Beaulieu D, Roy JD: Effects of phlebotomy and phenylephrine infusion on portal venous pressure and systemic hemodynamics during liver transplantation. Transplantation. 2010, 89 (8): 920-927. 10.1097/TP.0b013e3181d7c40c.

Massicotte L, Lenis S, Thibeault L, Sassine MP, Seal RF, Roy A: Effect of low central venous pressure and phlebotomy on blood product transfusion requirements during liver transplantations. Liver Transpl. 2006, 12 (1): 117-123. 10.1002/lt.20559.

Alkozai EM, Lisman T, Porte RJ: Bleeding in liver surgery: prevention and treatment. Clin Liver Dis. 2009, 13 (1): 145-154. 10.1016/j.cld.2008.09.012.

de Boer MT, Molenaar IQ, Hendriks HG, Slooff MJ, Porte RJ: Minimizing blood loss in liver transplantation: progress through research and evolution of techniques. Dig Surg. 2005, 22 (4): 265-275. 10.1159/000088056.

Franchini M, Lippi G: Prothrombin complex concentrates: an update. Blood Transfus. 2010, 8 (3): 149-154.

Samama CM: Prothrombin complex concentrates: a brief review. Eur J Anaesthesiol. 2008, 25 (10): 784-789. 10.1017/S0265021508004675.

Mannucci PM, Franchi F, Dioguardi N: Correction of abnormal coagulation in chronic liver disease by combined use of fresh-frozen plasma and prothrombin complex concentrates. Lancet. 1976, 2 (7985): 542-545.

Bick RL, Schmalhorst WR, Shanbrom E: Prothrombin complex concentrate: use in controlling the hemorrhagic diathesis of chronic liver disease. Am J Dig Dis. 1975, 20 (8): 741-749. 10.1007/BF01070832.

Green G, Dymock IW, Poller L, Thomson JM: Use of factor-VII-rich prothrombin complex concentrate in liver disease. Lancet. 1975, 1 (7920): 1311-1314.

Warren O, Simon B: Massive, fatal, intracardiac thrombosis associated with prothrombin complex concentrate. Ann Emerg Med. 2009, 53 (6): 758-761. 10.1016/j.annemergmed.2008.12.027.

Khler M, Hellstern P, Lechler E, Uberfuhr P, Mller-Berghaus G: Thromboembolic complications associated with the use of prothrombin complex and factor IX concentrates. Thromb Haemost. 1998, 80 (3): 399-402.

Fenger Eriksen C, Tnnesen E, Ingerslev J, Srensen B: Mechanisms of hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy. J Thromb Haemost. 2009, 7 (7): 1099-1105. 10.1111/j.1538-7836.2009.03460.x.

Schick K, Fertmann J, Jauch K, Hoffmann J: Prothrombin complex concentrate in surgical patients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding. Crit Care. 2009, 13 (6): R191-R191. 10.1186/cc8186.

Blauhut B: Indications for prothrombin complex concentrate in massive transfusions. Thromb Res. 1999, 95 (4 Suppl 1): S63-S69.

Johansson PI, Ostrowski SR, Secher NH: Management of major blood loss: an update. Acta Anaesthesiol Scand. 2010, 54 (9): 1039-1049. 10.1111/j.1399-6576.2010.02265.x.

Schchl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G: Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care. 2010, 14 (2): R55-R55. 10.1186/cc8948.

Riess H, Meier Hellmann A, Motsch J, Elias M, Kursten F, Dempfle C: Prothrombin complex concentrate (Octaplex) in patients requiring immediate reversal of oral anticoagulation. Thromb Res. 2007, 121 (1): 9-16. 10.1016/j.thromres.2007.02.009.

van Aart L, Eijkhout H, Kamphuis J, Dam M, Schattenkerk M, Schouten T: Individualized dosing regimen for prothrombin complex concentrate more effective than standard treatment in the reversal of oral anticoagulant therapy: an open, prospective randomized controlled trial. Thromb Res. 2006, 118 (3): 313-320. 10.1016/j.thromres.2005.08.005.

Warnaar N, Molenaar IQ, Colquhoun SD, Slooff MJH, Sherwani S, de-Wolf AM: Intraoperative pulmonary embolism and intracardiac thrombosis complicating liver transplantation: a systematic review. J Thromb Haemost. 2008, 6 (2): 297-302.

Khorsand N, Veeger NJGM, Muller M, Overdiek JWPM, Huisman W, van-Hest RM: Fixed versus variable dose of prothrombin complex concentrate for counteracting vitamin K antagonist therapy. Transfus Med. 2011, 21 (2): 116-123. 10.1111/j.1365-3148.2010.01050.x.

Demeyere R, Gillardin S, Arnout J, Strengers PFW: Comparison of fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrate for the reversal of oral anticoagulants in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery: a randomized study. Vox Sang. 2010, 99 (3): 251-260. 10.1111/j.1423-0410.2010.01339.x.

Lavenne Pardonge E, Itegwa MA, Kalaai M, Klinkenberg G, Loncke JL, Pelgrims K: Emergency reversal of oral anticoagulation through PPSB-SD: the fastest procedure in Belgium. Acta Anaesthesiol Belg. 2006, 57 (2): 121-125.

Thông tin
Thông tin xuất bản

Springer Science and Business Media LLC

Thông tin tác giả