Dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đang điều trị lọc máu liên tục qua tĩnh mạch ven và thẩm tách máu

Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát mối tương quan giữa tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị CVVH/D và mức độ nghiêm trọng của bệnh được xác định bởi điểm số APACHE II. Chúng tôi cũng xác định các biến số trong điểm số APACHE II có ảnh hưởng đáng kể nhất đến kết quả. Chưa có nghiên cứu nào xem xét câu hỏi này trước đây. Điều này có thể cung cấp cho bác sĩ, bệnh nhân và gia đình những thông tin tốt hơn để đưa ra quyết định chăm sóc. Chúng tôi đã tiến hành phân tích mô tả hồi cứu tất cả bệnh nhân trong ICU của Bệnh viện Hartford đang điều trị CVVH/D từ tháng 1 năm 1997 đến tháng 12 năm 1999. Có 83 bệnh nhân điều trị CVVH/D trong thời gian xác định với đầy đủ thông tin. Những người được điều trị bằng phương pháp thay thế thận này được cho là không đủ ổn định hemodynamic để chịu đựng được thẩm tách máu. Thông tin về tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý, chẩn đoán khi nhập viện, phẫu thuật, số lượng hệ thống cơ quan suy yếu và tình trạng sống sót đã được ghi nhận cho tất cả bệnh nhân. Dữ liệu được thu thập từ ngày bắt đầu điều trị CVVH/D bao gồm: natri, kali, creatinine, pH, PaO2, hematocrit, số lượng bạch cầu, Thang điểm Coma Glasgow, nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở và huyết áp trung bình. Điểm số APACHE II được tính toán theo phương pháp do Knaus et al. mô tả. Tình trạng sống sót của bệnh nhân còn sống và không còn sống được so sánh. Dữ liệu tham số được phân tích bằng bài kiểm tra t của sinh viên với bài kiểm tra Levene để xác định tính đồng nhất về phương sai. Bài kiểm tra Mann-Whitney được sử dụng cho dữ liệu phi tham số. Một phân tích hồi quy logistic đã được thực hiện cho điểm số APACHE II và tuổi, sau khi xác định các biến số này là quan trọng nhất để xác định tỷ lệ tử vong. Trong số tám mươi ba bệnh nhân mà chúng tôi đã thu thập được dữ liệu cần thiết, hai mươi hai (26,5%) đã sống sót cho đến khi xuất viện. Các bệnh nhân phẫu thuật chiếm năm mươi chín (71,1%), trong khi hai mươi bốn (28,9%) thuộc nhóm bệnh lý nội khoa. Tỷ lệ sống sót là 28,8% ở nhóm phẫu thuật và 20,1% ở nhóm bệnh lý nội khoa, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,221). Hai mươi hai (26,5%) bệnh nhân có suy thận cấp trên nền thận mãn, sáu mươi mốt (73,5%) có suy thận cấp. Tỷ lệ sống sót là 31,8% ở nhóm trước và 24,6% ở nhóm sau; một lần nữa, không có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,281). Có năm mươi ba (63,4%) nam và ba mươi (36,6%) nữ; không có sự khác biệt về tỷ lệ nam: nữ giữa những bệnh nhân sống sót và không sống sót. Tất cả các bệnh nhân có ít nhất ba hệ thống cơ quan suy yếu, bao gồm suy tim mạch, thận và hô hấp. Mười một bệnh nhân có bốn hệ thống cơ quan suy yếu (chín người có suy gan và hai người có tổn thương não thiếu oxy), và tất cả trừ một người trong số họ đã tử vong. Khi quyết định bắt đầu CVVH/D được đưa ra, điểm số APACHE II và tuổi là khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) giữa những người sống sót và không sống sót. Điểm số Vấn đề sức khỏe mãn tính, pH và creatinine cũng khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Phân tích hồi quy logistic của điểm số APACHE II và tuổi cho thấy điểm số APACHE II nhỏ hơn hoặc bằng 25 so với lớn hơn 25, và tuổi nhỏ hơn 60 so với lớn hơn hoặc bằng 60 là các giá trị cắt ngưỡng hữu ích nhất. Xác suất tử vong cao hơn 4,8 lần ở người cần CVVH/D nếu họ từ 60 tuổi trở lên so với người trẻ hơn 60. Xác suất tử vong cao hơn 3,7 lần nếu điểm số APACHE II của họ lớn hơn 25. Thêm vào đó, những bệnh nhân có điểm số APACHE II lớn hơn 25 và tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 (ba mươi hai bệnh nhân) dự đoán tỷ lệ tử vong ở 91% trong số những bệnh nhân này. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cần CVVH/D trong ICU tương đối cao vì theo định nghĩa, những bệnh nhân này có ít nhất hai hệ thống cơ quan suy yếu. Trong loạt bệnh nhân của chúng tôi, tất cả đều có ít nhất ba hệ thống cơ quan suy yếu. Tuy nhiên, hầu hết bác sĩ và bệnh nhân có lẽ sẽ đồng ý rằng ngay cả tỷ lệ tử vong 60-80% cũng không cấu thành là sự chăm sóc vô nghĩa. Chúng tôi đã đặt ra mục tiêu để xác định các biến số có thể giúp chúng tôi xác định các nhóm phụ mà trong đó CVVH/D là vô nghĩa. Điểm số APACHE II được chọn vì đây là một điểm số được chấp nhận rộng rãi và thường được sử dụng để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân trong ICU. Lý tưởng là điểm số này sẽ được tính toán trong vòng hai mươi bốn giờ đầu tiên khi nhập viện vào ICU. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân của chúng tôi không có dữ liệu đầy đủ tại thời điểm đó. Tuy nhiên, chúng tôi đã thu thập được bộ dữ liệu hoàn chỉnh cho tất cả bệnh nhân vào thời điểm điều trị CVVH/D bắt đầu. Hơn nữa, điểm số APACHE II được sử dụng lý tưởng để mô tả các nhóm bệnh nhân lớn. Kích thước tương đối nhỏ của nhóm bệnh nhân của chúng tôi, do đó, làm yếu đi kết luận của chúng tôi. Tuy nhiên, đây là phân tích lớn nhất của loại này từng được thực hiện. Các nghiên cứu trước đã xem xét một số lượng rất nhỏ bệnh nhân với các chẩn đoán cụ thể. Giới tính và tiền sử suy thận mãn tính không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Cũng không có sự khác biệt giữa bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân nội khoa. Như mong đợi, những bệnh nhân không sống sót có điểm số APACHE II cao hơn đáng kể tại thời điểm bắt đầu CVVH/D so với những người sống sót. Tuổi là yếu tố quan trọng nhất trong điểm số APACHE II; những người sống sót có xu hướng trẻ hơn so với những người không sống sót. Những người sống sót có xu hướng có pH cao hơn và điểm số Vấn đề sức khỏe mãn tính thấp hơn so với những người không sống sót. Một điều thú vị, creatinine có xu hướng cao hơn ở những người sống sót; chúng tôi không thể giải thích phát hiện này. Một kích thước mẫu lớn hơn (hai trăm) sẽ cần thiết để bao gồm pH, điểm số Vấn đề sức khỏe mãn tính và creatinine trong một phân tích hồi quy logistic. Một phân tích đa cơ sở lớn hơn hoặc một phân tích tổng hợp sẽ cần thiết để xác định chính xác cách mà nhiễm toan, mức creatinine, các vấn đề sức khỏe mãn tính trước và các chẩn đoán cụ thể ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Tuy nhiên, bài báo này cho thấy rằng điểm số APACHE II tại thời điểm bắt đầu điều trị CVVH/D và tuổi của bệnh nhân là những yếu tố dự đoán quan trọng về tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân cần CVVH/D. Liệu liệu pháp tiếp theo, bao gồm CVVH/D, có cấu thành sự chăm sóc vô nghĩa ở những bệnh nhân này hay không, vẫn cần được quyết định bởi bệnh nhân, gia đình họ và bác sĩ của họ. Chúng tôi hy vọng rằng dữ liệu này sẽ hữu ích trong việc đưa ra quyết định này.