Valkal Bhatt1, Leyla Shune1, Emily J Lauer1, Marissa N Lubin1, Sean M. Devlin1, Andromachi Scaradavou1, Nancy A. Kernan1, Sergio Giralt1, Rekha Parameswaran1, Miguel-Angel Perales1, Doris M. Ponce1, Gerald A. Soff1, Juliet N. Barker1
1Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY
Tóm tắt
Abstract
Giới thiệu: Thiếu máu tán huyết tự miễn (AH) & xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (ITP) được công nhận là các biến chứng của ghép tế bào máu cuống rốn (CBT). Tuy nhiên, tỷ lệ mắc, mức độ nghiêm trọng, phản ứng điều trị & tiên lượng của các giảm tế bào miễn dịch tự miễn này vẫn chưa được xác lập.
Phương pháp: Chúng tôi đã đánh giá AH/ITP sau CBT trong một phân tích then chốt trên 152 bệnh nhân nhận ghép hai đơn vị, có sự gắn chặt của người hiến tặng và không có bệnh lý tại thời điểm 100 ngày sau ghép. Mốc thời gian này được chọn vì không bệnh nhân nào phát triển AH/ITP trước ngày thứ 100. Người nhận CBT (tuổi trung bình 38 năm, khoảng từ 0,9-70) đã được ghép do các bệnh lý huyết học với các chế độ tiền điều trị myeloablative (MA) hoặc non-myeloablative (NMA) và suy giảm miễn dịch bằng calcineurininhibitor (CNI)/mycophenolate mofetil.
Kết quả: Với thời gian theo dõi trung bình của những người sống sót trong nhóm này là 50,6 tháng (khoảng 7,6-105,4) sau CBT, 9 bệnh nhân [tuổi trung bình 42 năm (khoảng 2-54), 5 MA & 4 NMA] đã phát triển các giảm tế bào tự miễn (7 AH, 1 ITP, 1 cả hai). Tất cả bệnh nhân AH đều dương tính với xét nghiệm Coombs IgG Direct Antiglobulin và chẩn đoán ITP được đưa ra theo tiêu chuẩn thông thường. Tỷ lệ mắc tích lũy của AH/ITP là 6% (95%CI: 3-11) trong 3 năm sau mốc thời gian 100 ngày với thời gian khởi phát trung bình là 8,6 tháng (khoảng 5,8-24,5) sau CBT (Hình). Sáu bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng (Hb <6 gm/dl &/hoặc tiểu cầu <20) cần chăm sóc hỗ trợ khẩn cấp. Số lượng thấp nhất (Hb 2,6-6,8 & tiểu cầu 0-4) được ghi nhận trung bình một ngày (khoảng 0-94) sau chẩn đoán. Sáu bệnh nhân có GVHD cấp độ II-IV (khởi phát 17-175 ngày sau CBT, tất cả xảy ra trước khi phát triển AH/ITP), và tất cả 9 trường hợp phát triển trong bối cảnh giảm liều thuốc ức chế miễn dịch. Không thấy mối quan hệ nào theo độ tuổi, chẩn đoán (bệnh bạch cầu cấp so với lymphoma), cường độ phương pháp chuẩn bị (MA so với NMA) hay tình trạng CMV huyết thanh của người nhận. Điều trị trong tuần đầu tiên bao gồm IVIg/corticosteroids/rituximab ở 3 bệnh nhân hoặc một loạt các phương pháp khác (1 tăng liều CNI, 2 chỉ có IVIg, 2 chỉ có rituximab, 1 corticosteroids/IVIg). Tổng thể, tất cả 9 bệnh nhân đều nhận rituximab bắt đầu từ 2-18 ngày (4-6 liều) với điều trị ban đầu. Rituximab điều trị sớm dưới 7 ngày từ chẩn đoán đã rút ngắn thời gian đến đáp ứng hoàn toàn (CR, Hb >8 &/hoặc tiểu cầu >100): trung bình 13 ngày (7-49 ngày) ở 4 bệnh nhân dùng rituximab sớm so với 58 ngày (19-98 ngày) ở 5 bệnh nhân không dùng rituximab sớm. Hơn nữa, sự kết hợp IVIg/corticosteroids/rituximab ban đầu là tốt nhất (CR 7-13 ngày). Bốn bệnh nhân tái phát sau CR ở 28-393 ngày và tất cả bệnh nhân đều đạt CR với liệu pháp bổ sung. Ba bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt lách (2 với liệu pháp ban đầu & 1 với đợt tái phát). Tám/9 bệnh nhân AH/ITP còn sống & không có bệnh (một bệnh nhân tử vong do GVHD trong giai đoạn phục hồi từ AH). Bảy/8 bệnh nhân sống sót đang ở trong CR từ AH/ITP (trung bình 30 tháng sau khi chẩn đoán AH/ITP, khoảng 9-102) & 1 bệnh nhân có AH tái phát cần điều trị. Điều trị được dung nạp tốt mặc dù 4 bệnh nhân cần IVIg tạm thời & 4 có tình trạng bạch cầu trung tính tạm thời. Kết luận: AH/ITP xảy ra không thường xuyên sau CBT nhưng liên quan đến khởi phát đột ngột và có thể đe dọa tính mạng. Khởi phát trong bối cảnh giảm liều thuốc ức chế miễn dịch cho thấy cơ chế có thể liên quan đến sự rối loạn miễn dịch tạm thời tại thời điểm này, và việc điều tra liệu AH/ITP có thể được dự đoán từ phân tích sự tái cấu trúc miễn dịch của tế bào B đang được tiến hành. Sự kết hợp IVIg/corticosteroid/rituximab là liệu pháp khởi đầu thích hợp trong bệnh nặng & dữ liệu của chúng tôi cho thấy đây là liệu pháp hiệu quả nhất mặc dù vai trò của IVIg vẫn chưa rõ ràng. Điều trị sớm bằng Rituximab có thể giảm bớt tình trạng tiếp xúc với corticosteroid & tránh phẫu thuật cắt lách sớm. Trong khi phương pháp điều trị tối ưu chưa được xác lập, loạt dữ liệu của chúng tôi cho thấy rituximab là thiết yếu để đạt được & duy trì CR & có hồ sơ an toàn tốt. Cuối cùng, tỷ lệ sống sót cao ở bệnh nhân AH/ITP với không có trường hợp tử vong nào do biến chứng này mặc dù có khả năng phụ thuộc vào sự chăm sóc hỗ trợ tích cực cho những bệnh nhân này.
Hình 1 Hình 1.
Các công bố
Không có xung đột lợi ích nào liên quan để công bố.
