Tăng hồng cầu thứ phát khi điều trị bằng Infliximab cho bệnh viêm cột sống dính khớp

Một nam giới 31 tuổi, có nguồn gốc dân tộc Ý và Đức, dương tính với HLA-B27 và bị viêm cột sống dính khớp (AS) đã bắt đầu điều trị bằng infliximab vào tháng 5 năm 2007 do không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Bệnh của anh phản ứng rất tốt với infliximab. Anh có tiền sử hút thuốc 15 bao/năm. Trước khi bắt đầu điều trị bằng infliximab, hemoglobin của anh đạt 14,5g/dl, hematocrit 45,5% và số lượng tiểu cầu 334 × 10^3/μL. Anh dần phát triển tình trạng tăng hồng cầu với hemoglobin 20,3g/dl, hematocrit 56,6% và số lượng tiểu cầu 218 × 10^3/μL, và được chuyển đến phòng khám huyết học vào tháng 7 năm 2008. Phiến máu ngoại vi của anh được ghi nhận là không có bất thường. Đột biến Jak2 âm tính, bao gồm cả exon 12/14 và mức erythropoietin là bình thường. Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng sinh hồng cầu và tăng nhẹ về nhuộm reticulin. Anh đã được bắt đầu điều trị bằng aspirin và lấy máu điều trị, và hematocrit của anh giảm xuống 43,6%, và nó đã vẫn dưới 45% sau 12 tháng lấy máu với việc tiếp tục điều trị bằng infliximab.

Infliximab là một kháng thể đơn dòng IgG1κ chimeric nhằm vào TNF-α. Hiện nay, nó được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh viêm. Các rối loạn huyết học liên quan đến độc tính của infliximab bao gồm giảm bạch cầu, giảm neutrophil, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu toàn thể.

Chúng tôi đề xuất một cơ chế mà qua đó infliximab gây ra tăng hồng cầu dựa trên việc xem xét tài liệu. Có bằng chứng ngày càng tăng rằng các cytokine như TNF-α, IL-1, IL-6 và interferon-gamma có liên quan đến các bệnh viêm. TNF-α có hai chức năng đối kháng trên một tế bào: cơ chế hủy hoại và bảo vệ. TNF kết hợp với hai thụ thể bề mặt tế bào (TNFRI và TNFRII), mà nằm trên các tế bào huyết tạo, cũng như các tế bào khác. Sau khi gắn kết, TNFRI chủ yếu điều hòa cái chết tế bào theo chương trình thông qua việc kích hoạt NF-κB nhưng cũng có các yếu tố chống chết tế bào nhẹ. TNFRII (thiếu miền chết) tương tác với yếu tố liên quan đến thụ thể TNF 2 (TRAF-2). TRAF-2 kích hoạt JNK, có tác dụng chống chết tế bào. TNF điều chỉnh một cách cụ thể việc giải phóng sắt từ đại thực bào cũng như ức chế sự hình thành các ổ hồng cầu sớm trong tủy xương. Ngoài ra, nó giữ vai trò quan trọng trong việc gây ra và duy trì tổn thương mô bằng cách kích hoạt chuỗi viêm cũng như kích thích sinh mạch. Tủy xương ở bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp cho thấy sự gia tăng đáng kể TNFRI và tăng nhẹ TNFRII 1,2.

Tương tự, đã chứng minh rằng các bệnh nhân mắc hội chứng loạn sản tủy (MDS) cho thấy sự biểu hiện TNF-α gia tăng trong các tế bào gốc tủy xương; trong những bệnh nhân này, quá trình tạo hồng cầu bị điều chỉnh giảm 3. Một nghiên cứu cho thấy rằng ở những bệnh nhân mắc MDS, việc điều trị bằng infliximab có thể dẫn đến sự gia tăng hemoglobin 3. Có thể rằng khi biểu hiện TNF-α trong tủy xương bị ức chế, tình trạng tăng hồng cầu, như trong trường hợp này, có thể xảy ra. Đã có tài liệu ghi nhận rằng ở những bệnh nhân bị AS, thiếu máu do bệnh mạn tính được cải thiện từ mức cơ bản với infliximab 4.

Chúng tôi không tìm thấy báo cáo nào về tăng hồng cầu thứ phát ở những bệnh nhân dùng infliximab. Trường hợp của chúng tôi cho thấy một mối liên hệ tiềm năng giữa liệu pháp infliximab và tăng hồng cầu thứ phát, và chúng tôi đề xuất một cơ chế khả thi cho mối liên hệ này. Điều quan trọng là cả bác sĩ điều trị thấp khớp và bác sĩ huyết học phải nhận thức được mối liên hệ tiềm năng này để có thể phát hiện tác dụng bất lợi này một cách tốt hơn và bắt đầu điều trị kịp thời.

1. Sawanobori, M., Yamaguchi, S., Hasegawa, M. và cộng sự. Biểu hiện của các thụ thể TNF và các phân tử tín hiệu liên quan trong tủy xương của bệnh nhân mắc hội chứng loạn sản tủy. Nghiên cứu giảm bạch cầu 2003;27:583-591.

2. Papadaki, H. Kritikos, H. Valatas, V. Boumpas, D. Eliopoulos, G. Thiếu máu do bệnh mạn tính trong viêm khớp dạng thấp có liên quan đến tăng apoptosis của các tế bào hồng cầu tủy xương: cải thiện sau khi điều trị bằng kháng thể chống TNF- alpha. Máu 2002; 100:474-482.

3. Stifter, G, Heiss, S, Gastl, G, Tzankov, A, Stauder, R. Tăng biểu hiện yếu tố hoại tử khối u-alpha trong sinh thiết tủy xương từ bệnh nhân mắc hội chứng loạn sản tủy: mối quan hệ với thiếu máu và tiên lượng. Tạp chí Huyết học Châu Âu 2005 Dec; 75(6):485-91.

4. Braun, J, van der Heijde D, và cộng sự. Cải thiện mức hemoglobin ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp được điều trị bằng infliximab. Viêm khớp Rheum 2009 Aug 15; 61(8):1032-6.

Không có xung đột lợi ích liên quan nào cần tuyên bố.