Thay van hai lá (mitral valve replacement) là phẫu thuật tim mạch hở chuyên sâu nhằm cắt bỏ van hai lá tổn thương nặng không thể sửa chữa và thay thế bằng van tim cơ học hoặc sinh học để tái lập huyết động tim bình thường.
Chỉ định phẫu thuật và đánh giá huyết động học
Van hai lá nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái, giữ vai trò van một chiều bảo đảm dòng máu giàu oxy lưu thông từ nhĩ xuống thất trong kỳ tâm trương và ngăn dòng trào ngược trong kỳ tâm thu. Phẫu thuật thay van được chỉ định khi cấu trúc van bị hủy hoại nghiêm trọng do bệnh van tim hậu thấp (thấp tim), thoái hóa vôi hóa nặng ở người cao tuổi, đứt dây chằng van tim diện rộng hoặc thủng rách lá van trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC), chỉ định can thiệp phẫu thuật bao gồm:
- Hẹp van hai lá nặng: Diện tích mở van hai lá (MVA) < 1.5 cm² (rất nặng khi < 1.0 cm²), có triệu chứng cơ năng suy tim (NYHA II-IV) hoặc tăng áp lực động mạch phổi nặng (áp lực tâm thu động mạch phổi PASP > 50 mmHg khi nghỉ) mà không phù hợp để nong van bằng bóng qua da.
- Hở van hai lá nguyên phát nặng: Bệnh nhân có triệu chứng khó thở, hoặc bệnh nhân chưa có triệu chứng nhưng đã có dấu hiệu suy giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái LVEF < 60% hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái LVESD > 40 mm), hoặc xuất hiện rung nhĩ mới khởi phát.
Bảng đối chiếu hai nhóm van tim nhân tạo: Van cơ học và Van sinh học
| Tiêu chí so sánh | Van cơ học (Mechanical Valve) | Van sinh học (Biological / Bioprosthetic Valve) |
|---|---|---|
| Vật liệu chế tạo | Hợp kim Titanium phủ lớp Carbon nhiệt phân (Pyrolytic Carbon) hai cánh lật | Màng ngoài tim bò (Bovine Pericardium) hoặc van động mạch chủ lợn (Porcine) đã xử lý Glutaraldehyde |
| Độ bền cấu trúc | Rất cao, tuổi thọ hầu như vĩnh viễn (> 20 - 30 năm), hiếm khi hư hỏng cấu trúc cơ học | Thoái hóa cấu trúc theo thời gian do vôi hóa; tuổi thọ trung bình 10 - 15 năm (thoái hóa nhanh hơn ở người trẻ) |
| Chế độ dùng thuốc chống đông | Bắt buộc dùng thuốc kháng vitamin K (Warfarin/Sintrom) suốt đời; theo dõi định kỳ chỉ số INR (mục tiêu INR 2.5 - 3.5) | Chỉ dùng chống đông trong 3 - 6 tháng đầu sau mổ; sau đó chỉ cần duy trì Aspirin nếu không có rung nhĩ kèm theo |
| Nguy cơ biến chứng chính | Xuất huyết nặng do quá liều chống đông hoặc kẹt van tim do huyết khối khi INR dưới ngưỡng | Nguy cơ phải phẫu thuật lại lần hai (Re-operation) do van sinh học bị rách thoái hóa hoặc hẹp vôi hóa |
| Nhóm bệnh nhân ưu tiên | Bệnh nhân dưới 60 - 65 tuổi, có khả năng tuân thủ theo dõi xét nghiệm INR định kỳ lâu dài | Bệnh nhân trên 65 tuổi, phụ nữ có kế hoạch mang thai hoặc bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông |
Kỹ thuật mổ và chăm sóc phục hồi chức năng sau mổ
Phẫu thuật thay van hai lá truyền thống được tiến hành qua đường cưa dọc giữa xương ức với sự hỗ trợ của hệ thống máy tim phổi nhân tạo (CPB) và dung dịch liệt tim làm ngừng tim hoàn toàn. Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải (Mini-thoracotomy) có sự hỗ trợ của nội soi video hoặc hệ thống Robot Da Vinci giúp giảm mất máu, giảm đau đớn và rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.
Một nguyên tắc ngoại khoa then chốt trong thay van hai lá hiện đại là bảo tồn bộ máy dưới van (dây chằng và cơ nhú lá sau). Việc giữ lại sự liên tục giữa vòng van hai lá và đỉnh tâm thất trái giúp bảo toàn hình học của buồng thất trái, ngăn ngừa hiện tượng giãn thất cấp và duy trì tối đa phân suất tống máu sau phẫu thuật.