Nkhhct là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và đặc điểm lâm sàng của NKHHCT

Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng khởi phát chậm (NKHHCT) là một thể lâm sàng thuộc nhóm nhiễm khuẩn huyết (NKH), trong đó các biểu hiện nhiễm trùng toàn thân có nguồn gốc từ cộng đồng nhưng diễn tiến lâm sàng không điển hình, chậm phát hiện và thường bị bỏ sót trong giai đoạn đầu. Đây là dạng trung gian giữa nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm (thường biểu hiện sốc nhiễm khuẩn cấp tính) và nhiễm khuẩn huyết bệnh viện (có liên quan đến can thiệp nội viện).

NKH được định nghĩa là hội chứng lâm sàng do đáp ứng viêm toàn thân quá mức với nhiễm trùng, dẫn đến tổn thương mô và rối loạn chức năng cơ quan. Trong khi các trường hợp NKH cấp tính thường biểu hiện với sốt cao, mạch nhanh, huyết áp tụt và tổn thương đa cơ quan trong vòng vài giờ, thì NKHHCT diễn tiến âm thầm hơn và có thể chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng mơ hồ như mệt mỏi, ăn kém, đau nhẹ tại ổ nhiễm hoặc chỉ số viêm tăng dần.

Đặc điểm nổi bật của NKHHCT là bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ nội viện, chưa trải qua phẫu thuật, chưa có đặt ống thông hoặc can thiệp y tế xâm lấn trước đó. Tuy nhiên, nhiều trường hợp NKHHCT vẫn có liên quan đến bệnh lý nền mạn tính như đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hoặc suy thận mạn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân biệt với các thể NKH khác

Việc phân biệt NKHHCT với các thể khác của NKH có ý nghĩa quan trọng trong xác định chiến lược điều trị và dự phòng. Chẩn đoán NKHHCT chủ yếu dựa trên tiêu chí thời gian xuất hiện triệu chứng, kết quả cấy máu và phân tích dịch tễ học vi khuẩn.

Tiêu chuẩn thường dùng để chẩn đoán NKHHCT bao gồm:

• Triệu chứng nhiễm trùng khởi phát trong vòng 48–72 giờ sau khi nhập viện
• Không có tiền sử can thiệp y tế trong 30 ngày gần nhất (phẫu thuật, đặt catheter, lọc máu)
• Kết quả cấy máu dương tính với vi khuẩn phổ biến trong cộng đồng, không đặc hiệu cho môi trường bệnh viện

Bảng dưới đây cho thấy các đặc điểm giúp phân biệt NKHHCT với các thể NKH khác:

Tiêu chí	NKH khởi phát sớm	NKHHCT	NKH bệnh viện
Thời gian xuất hiện	Ngay khi nhập viện	48–72 giờ đầu	Sau 72 giờ nội trú
Tác nhân vi khuẩn	Phổ biến cộng đồng	Phổ biến cộng đồng, có thể kháng thuốc	Vi khuẩn bệnh viện, đa kháng
Yếu tố nguy cơ nội viện	Không	Không rõ ràng	Rõ rệt (can thiệp, thiết bị y tế)

Tham khảo: NCBI – Community-onset sepsis and culture-positive bloodstream infection

Sinh lý bệnh của NKHHCT

Sinh lý bệnh học của NKHHCT vẫn tuân theo cơ chế cơ bản của nhiễm khuẩn huyết nói chung, trong đó hệ miễn dịch kích hoạt mạnh mẽ để đối phó với vi khuẩn xâm nhập, dẫn đến giải phóng hàng loạt cytokine gây viêm như IL-6, TNF-α, IL-1β. Tuy nhiên, trong NKHHCT, phản ứng này thường diễn ra chậm, có thể kéo dài trong vài ngày trước khi trở nên toàn thân và gây tổn thương các cơ quan.

Các cơ chế chính bao gồm:

• Hoạt hóa đại thực bào và tế bào T tại vị trí nhiễm trùng nguyên phát
• Giải phóng các phân tử trung gian viêm (cytokine, interleukin, ROS)
• Rối loạn nội mô và giảm tưới máu mô
• Kích hoạt hệ thống đông máu dẫn đến nguy cơ đông máu rải rác nội mạch (DIC)

Biểu diễn tổng quát bằng sơ đồ:

$Vi khuẩn \rightarrow Miễn\ dịch \rightarrow Viêm\ hệ\ thống \rightarrow Suy\ cơ\ quan$

Trong giai đoạn đầu, NKHHCT có thể chỉ gây tăng nhẹ các chỉ số viêm như CRP hoặc procalcitonin. Tuy nhiên, nếu không điều trị kịp thời, quá trình này có thể tiến triển nhanh thành sốc nhiễm khuẩn hoặc tổn thương phổi cấp (ARDS).

Tác nhân vi sinh vật thường gặp

Các tác nhân vi sinh gây NKHHCT thường là những vi khuẩn phổ biến ngoài cộng đồng nhưng có khả năng kháng thuốc tương đối cao, hoặc có các yếu tố độc lực đặc biệt. Phân tích vi sinh học giúp xác định kháng sinh phù hợp và tiên lượng bệnh.

Các chủng vi khuẩn thường gặp:

• Escherichia coli: liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu và tiêu hóa, chiếm tỉ lệ cao trong các ca NKHHCT
• Klebsiella pneumoniae: có thể mang gen hypermucoviscosity hoặc sinh ESBL
• Streptococcus pneumoniae: thường gặp trong viêm phổi cộng đồng tiến triển thành NKH
• Staphylococcus aureus: đặc biệt là các chủng MSSA ngoài da, có thể xâm nhập vào máu từ tổn thương hở

Bên cạnh đó, một số chủng Enterobacteriaceae kháng beta-lactam cũng được ghi nhận trong các báo cáo gần đây. Khả năng sinh enzyme ESBL hoặc carbapenemase là yếu tố làm tăng nguy cơ thất bại điều trị nếu không khởi trị đúng phác đồ.

Kỹ thuật định danh nhanh như MALDI-TOF hoặc PCR đa mồi cho phép xác định chính xác tác nhân trong vòng vài giờ đầu, giúp rút ngắn thời gian lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Tiếp cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Việc phát hiện và xử trí sớm NKHHCT đòi hỏi thầy thuốc phải có mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng mơ hồ hoặc không điển hình. Các dấu hiệu như sốt nhẹ, run lạnh, thay đổi ý thức nhẹ, tăng nhẹ nhịp tim hay thở nhanh không rõ nguyên nhân đều phải được đánh giá cẩn thận trong bối cảnh bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

Các xét nghiệm ban đầu cần bao gồm:

• Công thức máu toàn bộ (WBC tăng, hoặc giảm)
• CRP và Procalcitonin (để đánh giá phản ứng viêm)
• Lactate máu (đánh giá tưới máu mô)
• Cấy máu 2 chai trước khi dùng kháng sinh

Trong trường hợp chưa rõ ổ nhiễm, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu. Siêu âm bụng hoặc X-quang ngực thường là bước đầu. Nếu không xác định được ổ nhiễm, chụp CT toàn thân có tiêm thuốc cản quang hoặc PET/CT có thể hỗ trợ phát hiện các ổ áp xe hoặc viêm ẩn.

Chiến lược điều trị và kháng sinh kinh nghiệm

Điều trị NKHHCT yêu cầu phối hợp giữa kiểm soát nhiễm trùng và hỗ trợ cơ quan. Một nguyên tắc then chốt là **khởi trị kháng sinh phổ rộng trong vòng 1 giờ** kể từ khi nghi ngờ NKH. Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu phải đủ rộng để bao phủ các vi khuẩn cộng đồng có khả năng kháng thuốc.

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được đề xuất:

Phác đồ	Chỉ định	Lưu ý
Piperacillin–Tazobactam	Nghi ngờ Gram âm, không ESBL	Cần chỉnh liều theo chức năng thận
Meropenem	Tiền sử ESBL hoặc nhiễm khuẩn nặng	Phổ rất rộng, cần đánh giá ngừng sớm
Vancomycin hoặc Linezolid	Nguy cơ MRSA hoặc viêm da	Chỉ phối hợp khi có yếu tố nguy cơ rõ

Điều trị hỗ trợ bao gồm: truyền dịch tinh thể, theo dõi huyết áp, lactate và chỉ số cơ quan. Nếu huyết áp tụt và không đáp ứng dịch, có thể chỉ định dùng thuốc vận mạch như noradrenaline.

Tham khảo thêm phác đồ quốc tế: Society of Critical Care Medicine – Surviving Sepsis Campaign

Biến chứng và nguy cơ tử vong

Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, NKHHCT có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan hoặc tử vong. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 20–40% tùy theo mức độ bệnh và thời gian khởi trị. Một số bệnh nhân có thể phục hồi hoàn toàn, trong khi số khác phải nhập ICU kéo dài hoặc có di chứng.

Các biến chứng thường gặp bao gồm:

• Suy hô hấp cấp (ARDS)
• Rối loạn chức năng thận cấp (AKI)
• Đông máu rải rác nội mạch (DIC)
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE)

Các yếu tố nguy cơ làm tăng tử vong:

• Tuổi > 65
• Bệnh lý nền như đái tháo đường, bệnh gan mạn, COPD
• Khởi trị kháng sinh muộn (>3 giờ sau triệu chứng rõ rệt)
• Lactate máu ban đầu > 4 mmol/L

Scoring systems như qSOFA, SOFA hoặc APACHE II được dùng để lượng giá mức độ nguy kịch và tiên lượng tử vong.

Dự phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn cộng đồng

Vì NKHHCT có nguồn gốc từ cộng đồng, chiến lược dự phòng nên bắt đầu từ cộng đồng. Một trong những biện pháp hiệu quả nhất là **tiêm chủng đầy đủ** với các vaccine phòng vi khuẩn gây NKH thường gặp như:

• Vaccine phế cầu (PCV13, PPSV23)
• Vaccine cúm mùa
• Vaccine H. influenzae type B

Giáo dục cộng đồng về nguy cơ của tự ý dùng kháng sinh, giữ gìn vệ sinh cá nhân, và kiểm soát bệnh lý mạn tính cũng góp phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết từ đầu. Ngoài ra, chương trình giám sát vi khuẩn kháng thuốc ngoài bệnh viện là cần thiết để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm hợp lý.

Hướng nghiên cứu và cá thể hóa điều trị

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào việc phát triển dấu ấn sinh học mới nhằm phát hiện NKH sớm hơn và chính xác hơn. Ví dụ:

• IL-27: liên quan đến tiên lượng xấu trong sepsis
• Presepsin: tăng sớm hơn PCT trong nhiễm khuẩn huyết
• MicroRNA: thay đổi sớm theo đáp ứng miễn dịch

Trong lĩnh vực điều trị, hướng cá thể hóa điều trị NKHHCT dựa trên gen vi khuẩn và phản ứng miễn dịch của người bệnh đang được quan tâm. Phân tích kiểu gen vi sinh vật có thể dự đoán mức độ kháng thuốc và độc lực. Trí tuệ nhân tạo (AI) được áp dụng để hỗ trợ quyết định lâm sàng dựa trên big data từ bệnh án điện tử.

Ngoài ra, các nghiên cứu về điều hòa miễn dịch bằng thuốc sinh học (như IL-6 inhibitors) đang mở ra hướng điều trị mới cho các thể NKH không đáp ứng điều trị truyền thống.

Tài liệu tham khảo

• Sepsis and blood culture positivity in community-onset infections – NCBI
• Community-onset bloodstream infections – Clinical Microbiology and Infection
• CDC: Sepsis – Basic Information and Prevention
• Prognostic biomarkers in sepsis – Frontiers in Immunology
• Surviving Sepsis Guidelines – SCCM
• The global burden of sepsis – The Lancet Infectious Diseases