Cắt tử cung nội soi (laparoscopic hysterectomy) là kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong sản phụ khoa, sử dụng hệ thống camera nội soi độ nét cao và các dụng cụ phẫu tích vi phẫu đưa qua các vết rạch nhỏ trên thành bụng để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tử cung (kèm hoặc không kèm hai phần phụ). Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên do Harry Reich thực hiện, phẫu thuật nội soi đã tạo nên bước ngoặt lớn thay thế phần lớn các chỉ định mổ mở kinh điển, mang lại lợi ích vượt trội về giảm đau sau mổ, thẩm mỹ, rút ngắn thời gian nằm viện và bảo tồn tối đa cấu trúc sàn chậu cho người bệnh.
Phân loại các kỹ thuật cắt tử cung nội soi
Dựa vào mức độ can thiệp qua ngả nội soi ổ bụng và ngả âm đạo, kỹ thuật được phân chia thành các phương thức chính:
| Phương thức phẫu thuật | Đặc điểm kỹ thuật thao tác | Chỉ định ưu tiên |
|---|---|---|
| Cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi (TLH) | Toàn bộ các thì phẫu thuật (cắt dây chằng tròn, dây chằng rộng, động mạch tử cung, mở túi cùng âm đạo và khâu phục hồi mỏm âm đạo) đều thực hiện qua ngả nội soi ổ bụng; tử cung được lấy ra ngoài qua ngả âm đạo hoặc nghiền mô | Bệnh lý lành tính hoặc ác tính giai đoạn sớm, buồng tử cung không quá lớn, mỏm âm đạo dễ tiếp cận. |
| Cắt tử cung ngả âm đạo hỗ trợ nội soi (LAVH) | Các thì giải phóng cuống mạch trên và dây chằng tử cung - buồng trứng thực hiện qua nội soi; các thì kẹp cuống mạch tử cung dưới, mở âm đạo và lấy bệnh phẩm thực hiện qua ngả âm đạo | Tử cung di động tương đối, có chỉ định kèm phục hồi thành âm đạo sàn chậu. |
| Cắt tử cung bán phần qua nội soi (LSH) | Chỉ cắt bỏ thân tử cung trên lỗ trong cổ tử cung, bảo tồn lại toàn bộ cổ tử cung và các dây chằng nâng đỡ sàn chậu | Phụ nữ trẻ có bệnh lý lành tính mong muốn duy trì cấu trúc cổ tử cung và không có nguy cơ ung thư cổ tử cung. |
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên sự đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố giải phẫu bệnh học và toàn trạng bệnh nhân:
- Chỉ định phẫu thuật phổ biến:
- U xơ tử cung kích thước lớn gây chèn ép bàng quang, trực tràng hoặc biến chứng thiếu máu nặng do rong kinh rong huyết kháng trị với điều trị nội khoa.
- Bệnh lý lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis) gây đau vùng chậu mạn tính mức độ nặng và thống kinh dữ dội.
- Tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình hoặc tổn thương tiền ung thư có nguy cơ ác tính hóa cao.
- Ung thư nội mạc tử cung hoặc ung thư cổ tử cung ở giai đoạn sớm được chỉ định phẫu thuật triệt căn bảo tồn.
- Chống chỉ định tương đối và tuyệt đối:
- Kích thước tử cung quá lớn vượt quá rốn gây cản trở phẫu trường quan sát và thao tác dụng cụ nội soi an toàn.
- Tiền sử mổ mở nhiều lần vùng bụng dưới kèm theo dính ruột và dính mạc nối mức độ phức tạp.
- Bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp nặng không dung nạp được áp lực bơm khí CO2 ổ bụng và tư thế đầu thấp (Trendelenburg).
- Nghi ngờ sarcoma tử cung hoặc ung thư lan tràn giai đoạn muộn có nguy cơ gieo rắc tế bào ác tính khi thao tác cắt vụn mô.
Quy trình kỹ thuật và các bước phẫu thuật chuẩn
Một ca phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tiêu chuẩn diễn ra theo các thì tuần tự:
- Thiết lập phẫu trường: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt tư thế phụ khoa đầu thấp. Bơm khí tạo áp lực ổ bụng và đưa trocar chính qua rốn cùng các trocar phụ hai bên hố chậu.
- Phẫu tích dây chằng và cuống mạch trên: Dùng dao mổ siêu âm hoặc dao lưỡng cực cắt đốt dây chằng tròn, mở phúc mạc lá trước dây chằng rộng, hạ bàng quang ra khỏi đoạn dưới cổ tử cung. Cắt dây chằng tử cung - buồng trứng (nếu bảo tồn buồng trứng) hoặc dây chằng treo buồng trứng (nếu cắt kèm hai phần phụ).
- Xử lý động mạch tử cung: Phẫu tích bộc lộ bó mạch tử cung sát bờ bên cổ tử cung, kẹp và hàn cắt mạch máu chính xác bằng năng lượng cao để kiểm soát chảy máu triệt để.
- Cắt mở và đóng mỏm âm đạo: Cắt vòng quanh túi cùng âm đạo để giải phóng hoàn toàn khối tử cung, đưa bệnh phẩm ra ngoài qua âm đạo. Sau đó, khâu phục hồi mỏm âm đạo bằng chỉ tự tiêu liên tục hoặc mũi rời qua ngả nội soi hoặc ngả âm đạo.
Ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mổ mở
Các bằng chứng y học thực chứng từ các phân tích gộp quốc tế khẳng định phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu thế lâm sàng rõ rệt:
| Tiêu chí so sánh | Cắt tử cung nội soi (TLH/LAVH) | Cắt tử cung mổ mở (AH) |
|---|---|---|
| Mức độ mất máu | Rất thấp nhờ khả năng phóng đại phẫu trường và cầm máu chọn lọc | Lượng máu mất nhiều hơn, tỷ lệ truyền máu cao hơn |
| Đau sau phẫu thuật | Ít đau, nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid giảm đáng kể | Đau nhiều tại đường rạch thành bụng lớn, kéo dài nhiều ngày |
| Thời gian nằm viện | Ngắn (trung bình 1 đến 2 ngày), phục hồi sinh hoạt nhanh | Kéo dài từ 4 đến 7 ngày |
| Nhiễm trùng vết mổ | Nguy cơ nhiễm trùng và thoát vị thành bụng cực thấp | Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng và tụ dịch vết mổ cao hơn |
Thực tiễn triển khai tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt tử cung nội soi là kỹ thuật thường quy được triển khai rất thành công tại các bệnh viện phụ sản đầu ngành như Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, cũng như các khoa sản bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trên cả nước. Việc áp dụng các thiết bị phẫu thuật tiên tiến như dao hàn mạch Ligasure, dao siêu âm Harmonic và kỹ thuật khâu nội soi thuần thục của phẫu thuật viên Việt Nam đã giúp tỷ lệ chuyển mổ mở giảm xuống mức dưới một phần trăm.
Biến chứng tiềm ẩn và cách phòng ngừa
Mặc dù là phẫu thuật an toàn, các biến chứng phẫu thuật nội soi vẫn có thể xảy ra nếu không tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật:
- Tổn thương niệu quản và bàng quang: Do niệu quản bắt chéo phía dưới động mạch tử cung, phẫu thuật viên cần nhận diện rõ đường đi niệu quản trước khi phát năng lượng hàn mạch.
- Tụ máu mỏm âm đạo hoặc bục mỏm âm đạo: Cần khâu mép âm đạo chắc chắn, tránh làm tổn thương nhiệt quá mức và tư vấn kiêng quan hệ tình dục ít nhất sáu đến tám tuần sau mổ.