Bệnh tay chân miệng (hand, foot, and mouth disease - HFMD) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do các virus đường ruột thuộc chi Enterovirus họ Picornaviridae gây ra, đặc trưng bởi hội chứng sốt nhẹ và sự xuất hiện của các tổn thương dạng bóng nước, vết loét ở niêm mạc miệng, kèm ban dát sẩn hoặc bọng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và gối. Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi với khả năng lây lan nhanh trong các cơ sở mầm non, nhà trẻ. Bài viết phân tích toàn diện về căn nguyên vi sinh học, cơ chế sinh bệnh học thần kinh, bảng phân loại lâm sàng 4 cấp độ theo Bộ Y tế, các dấu hiệu cảnh báo nguy kịch, phác đồ điều trị hồi sức và biện pháp phòng ngừa dịch bệnh.
Căn nguyên vi sinh học và đường lây truyền
Theo tổng quan dịch tễ của Solomon và cộng sự (2010), các tác nhân chính gây bệnh tay chân miệng ở người thuộc về loài Enterovirus A của chi Enterovirus. Đây là các virus không có màng bao lipid, vỏ capsid đối xứng hình khối đa diện chứa bộ gen là một chuỗi đơn RNA chiều dương, có sức đề kháng cao trong môi trường ngoại cảnh đối với cồn thông thường nhưng bị bất hoạt bởi nhiệt độ trên 56°C, tia cực tím và các chất khử khuẩn chứa clo.
Các kiểu huyết thanh (serotypes) chủ yếu phân lập được trên lâm sàng bao gồm:
- Enterovirus A71 (EV-A71): Kiểu gen nguy hiểm nhất với ái tính thần kinh đặc biệt cao. Nhiễm EV-A71 là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các biến chứng thần kinh trung ương nghiêm trọng như viêm thân não, viêm màng não vô khuẩn, phù phổi cấp do nguyên nhân thần kinh và suy tim mạch cấp dẫn tới tử vong nhanh chóng (Ooi và cộng sự, 2010).
- Coxsackievirus A16 (CV-A16): Căn nguyên kinh điển và phổ biến nhất, thường gây bệnh cảnh nhẹ, lành tính, tự giới hạn trong vòng 7 đến 10 ngày và rất hiếm khi để lại di chứng thần kinh.
- Coxsackievirus A6 (CV-A6) và Coxsackievirus A10 (CV-A10): Các phân nhóm mới nổi gây dịch trong thập kỷ gần đây. Theo Lei và cộng sự (2015), nhiễm CV-A6 thường gây bệnh cảnh không điển hình (atypical HFMD) với tổn thương bọng nước lớn, lan tỏa khắp thân mình, chi và mặt, có thể gặp ở cả người lớn và dẫn tới hiện tượng bong móng (onychomadesis) sau 1 đến 2 tháng hồi phục.
Thời gian ủ bệnh trung bình kéo dài từ 3 đến 7 ngày. Bệnh lây truyền chủ yếu qua hai con đường:
- Đường phân - miệng: Qua bàn tay bị nhiễm bẩn, thức ăn, nguồn nước hoặc đồ chơi dính phân của trẻ mang virus (virus có thể đào thải qua phân kéo dài từ 4 đến 8 tuần sau khi hết triệu chứng lâm sàng).
- Đường giọt bắn và tiếp xúc trực tiếp: Lây qua dịch tiết mũi họng, nước bọt khi trẻ ho, hắt hơi hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch rỉ từ các nốt bọng nước vỡ ra trên da.
Dịch tễ học
Bệnh tay chân miệng phân bố trên toàn cầu nhưng đặc biệt lưu hành thành các đợt dịch lớn tại khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á. Theo phân tích của Solomon và cộng sự (2010), trẻ em dưới 5 tuổi chiếm trên 90% tổng số ca mắc và hầu hết các trường hợp tử vong do hệ miễn dịch chưa từng phơi nhiễm và chưa có kháng thể bảo vệ.
Tại Việt Nam, bệnh lưu hành quanh năm trên khắp các tỉnh thành nhưng có xu hướng gia tăng rõ rệt vào hai đỉnh dịch trong năm: đỉnh thứ nhất từ tháng 3 đến tháng 5 và đỉnh thứ hai từ tháng 9 đến tháng 11, trùng khớp với thời điểm trẻ bắt đầu nhập học nhà trẻ và trường mầm non.
Cơ chế sinh bệnh học và tổn thương thần kinh trung ương
Sau khi xâm nhập qua niêm mạc miệng hoặc đường tiêu hóa, virus nhân lên tại các mô lympho vùng hầu họng (amidan) và mảng Peyer ở ruột non. Sau 24 đến 48 giờ, virus đi vào dòng máu (nhiễm virus huyết nguyên phát) để đến phân tán tại các cơ quan đích bao gồm da, niêm mạc miệng và hệ thần kinh trung ương.
Theo công trình nghiên cứu của Ooi và cộng sự (2010), đối với chủng EV-A71, virus có khả năng di chuyển ngược dòng sợi trục thần kinh (retrograde axonal transport) từ các dây thần kinh cảm giác ngoại biên hoặc trực tiếp vượt qua hàng rào máu - não để xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Tổn thương giải phẫu bệnh tập trung chủ yếu tại thân não (đặc biệt là hành não, cầu não và chất lưới), tủy sống và nhân răng tiểu não. Tổn thương viêm hoại tử neuron tại vùng thân não dẫn đến sự rối loạn điều hòa trung tâm tim mạch và hô hấp, gây kích hoạt quá mức hệ thần kinh giao cảm (sympathetic storm), giải phóng ồ ạt catecholamine vào tuần hoàn làm tăng huyết áp đột ngột, co mạch hệ thống nghiêm trọng và dẫn đến phù phổi cấp do nguyên nhân thần kinh (neurogenic pulmonary edema) cùng suy tuần hoàn cấp.
Biểu hiện lâm sàng và phân độ theo Bộ Y tế
Biểu hiện lâm sàng ban đầu thường khởi phát với sốt nhẹ, đau họng, quấy khóc, biếng ăn do các vết loét hình tròn hoặc bầu dục đường kính 2 đến 3 mm xuất hiện ở niêm mạc má, nướu răng và vòm miệng. Ban da sau đó xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và khớp gối dưới dạng các sẩn hồng ban hoặc bóng nước nhỏ hình bầu dục, không đau và không ngứa.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng cập nhật năm 2024 của Bộ Y tế Việt Nam (ban hành kèm theo Quyết định số 1332/QĐ-BYT), bệnh được phân loại thành 4 mức độ lâm sàng nghiêm ngặt để định hướng tuyến điều trị:
| Phân độ lâm sàng | Nhóm phân loại | Tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng | Nơi tiếp nhận và xử trí |
|---|---|---|---|
| Độ 1 | - | Chỉ có tổn thương loét miệng và/hoặc phát ban dạng bọng nước trên da, không kèm dấu hiệu toàn thân nặng. | Điều trị ngoại trú, theo dõi và tái khám định kỳ mỗi 1 đến 2 ngày. |
| Độ 2 | Độ 2a | Có một trong các dấu hiệu: giật mình dưới 2 lần trong 30 phút và không ghi nhận lúc khám; sốt trên 2 ngày hoặc sốt trên 39°C khó hạ; nôn nhiều; lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ. | Điều trị nội trú tại khoa Nhi tổng quát / Truyền nhiễm. |
| Độ 2 | Độ 2b Nhóm 1 | Có một trong các dấu hiệu: giật mình ghi nhận lúc khám; hoặc tiền sử giật mình từ 2 lần trở lên trong 30 phút; hoặc sốt cao từ 39,5°C trở lên không đáp ứng thuốc hạ sốt; hoặc mạch nhanh trên 130 đến 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). | Điều trị nội trú tại phòng cấp cứu / chăm sóc tăng cường. |
| Độ 2 | Độ 2b Nhóm 2 | Có một trong các dấu hiệu thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng; rung giật nhãn cầu, lác mắt; yếu chi hoặc liệt chi; liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói). | Điều trị nội trú tại phòng hồi sức tích cực (ICU). |
| Độ 3 | - | Mạch rất nhanh (trên 170 lần/phút hoặc mạch chậm bất thường); vã mồ hôi toàn thân, lạnh đầu chi; huyết áp tăng cao; thở nhanh, thở rít, thở nông hoặc rối loạn nhịp thở; rối loạn tri giác (Glasgow dưới 10 điểm). | Hồi sức tích cực (ICU), theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn. |
| Độ 4 | - | Sốc nhiễm khuẩn / sốc tim mạch (mạch không bắt được, huyết áp không đo được); phù phổi cấp (sùi bọt hồng, trào bọt qua nội khí quản); tím tái toàn thân, SpO2 dưới 92%; ngưng thở hoặc thở ngáp cá. | Hồi sức cấp cứu tối khẩn cấp tại ICU, can thiệp thở máy và lọc máu. |
Dấu hiệu cảnh báo nguy kịch cần nhập viện khẩn cấp
Theo nhấn mạnh của Ooi và cộng sự (2010), dấu hiệu giật mình chới với (myoclonic jerks) là biểu hiện lâm sàng sớm nhất, nhạy nhất và đặc hiệu nhất của tình trạng viêm thân não. Cha mẹ và người chăm sóc cần được hướng dẫn phát hiện các dấu hiệu chuyển độ nặng sau đây để đưa trẻ đến bệnh viện ngay lập tức:
- Giật mình chới với: Trẻ nảy người giật mình khi vừa thiu thiu ngủ hoặc giật mình nhiều lần trong ngày khi đang chơi.
- Sốt cao liên tục không hạ: Sốt trên 39°C liên tục không đáp ứng với các thuốc hạ sốt thông thường như Paracetamol.
- Rối loạn tri giác và vận động: Trẻ lờ đờ, ngủ gà, chới với, đi đứng lảo đảo, run tay chân hoặc yếu liệt một bên cơ thể.
- Rối loạn tuần hoàn và hô hấp: Tim đập nhanh bất thường dù không sốt, da nổi vân tím, vã mồ hôi lạnh, thở nhanh hoặc thở khó nhọc.
Nguyên tắc điều trị và can thiệp hồi sức
Hiện nay chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu được phê duyệt rộng rãi để tiêu diệt các enterovirus gây bệnh tay chân miệng. Nguyên tắc điều trị bao gồm cách ly kiểm soát lây nhiễm, điều trị hỗ trợ triệu chứng và can thiệp hồi sức tích cực kịp thời theo từng phân độ (Bộ Y tế, 2024):
Điều trị độ 1 (Ngoại trú)
Chăm sóc dinh dưỡng đầy đủ với thức ăn mềm, lỏng, dễ nuốt, không nóng và không chua để tránh gây đau vết loét miệng. Sử dụng Paracetamol đơn thuần với liều 10 đến 15 mg/kg mỗi 4 đến 6 giờ khi sốt hoặc đau miệng. Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%. Tuyệt đối không tự ý dùng kháng sinh hoặc corticoid vì không có hiệu quả và có thể làm nặng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch.
Điều trị độ 2 (Nội trú và tăng cường)
Bệnh nhân độ 2a được điều trị hạ sốt tích cực, dùng thuốc an thần nhẹ như Phenobarbital đường uống liều 5 đến 7 mg/kg/ngày để giảm kích thích và phòng ngừa co giật. Bệnh nhân độ 2b nhóm 2 được chỉ định dùng Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) với liều 1g/kg/ngày trong 1 đến 2 ngày để trung hòa virus tự do và điều hòa đáp ứng miễn dịch dịch thể (Bộ Y tế, 2024). Đồng thời, tiến hành truyền liên tục thuốc trợ tim tăng co bóp và giãn mạch ngoại vi Milrinone để bảo vệ cơ tim và kiểm soát cơn bão giao cảm.
Hồi sức tích cực độ 3 và độ 4
Đặt ống nội khí quản và thở máy sớm với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao để chống phù phổi cấp. Kiểm soát huyết áp bằng Milrinone hoặc Dobutamine kết hợp Noradrenaline trong trường hợp sốc tụt huyết áp. Chỉ định lọc máu liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy - CRRT) hoặc kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho các ca sốc tim kháng trị, toan chuyển hóa nặng hoặc suy đa tạng đe dọa tử vong.
Phòng bệnh và kiểm soát lây nhiễm
Do chưa có vắc-xin bảo vệ chéo cho toàn bộ các chủng enterovirus (vắc-xin EV71 bất hoạt hiện chỉ bảo vệ đặc hiệu chống lại EV-A71), các biện pháp phòng bệnh chủ động dựa trên vệ sinh cá nhân và kiểm soát môi trường vẫn giữ vai trò quyết định (Solomon và cộng sự, 2010):
- Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng dưới vòi nước chảy trong ít nhất 30 giây, đặc biệt sau khi thay tã, sau khi đi vệ sinh và trước khi chế biến thức ăn.
- Khử khuẩn hàng ngày các bề mặt tiếp xúc thường xuyên như sàn nhà, tay nắm cửa, bàn ghế, đồ chơi của trẻ bằng dung dịch Cloramin B hoặc các chất tẩy rửa chứa clo hoạt tính.
- Cách ly trẻ mắc bệnh tại nhà trong ít nhất 10 ngày kể từ khi khởi phát bệnh để cắt đứt chuỗi lây truyền trong cộng đồng.
- Thực hiện nguyên tắc ăn chín, uống sôi, sử dụng nguồn nước sạch và không dùng chung đồ dùng ăn uống của trẻ.