Nội dung được dịch bởi AI, chỉ mang tính chất tham khảo
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản
Tóm tắt
Dự phòng chính: Bệnh nhân mắc bệnh xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng chưa từng trải qua cơn chảy máu nào có thể được điều trị bằng phương pháp y học hoặc nội soi. Nếu không được điều trị, khoảng 30% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch sẽ bị chảy máu, và nguy cơ này giảm khoảng 50% với liệu pháp điều trị. Liệu pháp y học bao gồm các loại thuốc chẹn beta không chọn lọc với hoặc không có nitrates. Sự tuân thủ và tác dụng phụ của thuốc giới hạn hiệu quả điều trị. Dự phòng chính bằng liệu pháp nội soi bằng tiêm xơ không được coi là cần thiết vì có bằng chứng cho thấy các biến chứng vượt xa lợi ích. Các nghiên cứu về liệu pháp nội soi với thắt (băng nội soi) cho thấy rằng ở những bệnh nhân được chọn (những người có giãn tĩnh mạch lớn), việc thắt nội soi có thể làm giảm nguy cơ cơn chảy máu lần đầu so với propranolol. Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch lớn có thể hưởng lợi từ sự kết hợp giữa việc thắt và thuốc chẹn beta không chọn lọc. Dự phòng thứ cấp: Sau khi trải qua một cơn chảy máu do giãn tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu lần thứ hai là rất cao và cần có liệu pháp để giảm nguy cơ cơn chảy máu tái phát. Các tùy chọn giống như các tùy chọn cho dự phòng chính, và ngoài liệu pháp y học và nội soi, shunt tĩnh mạch cửa trong (TIPS) và shunt phẫu thuật là những tùy chọn điều trị. Sự kết hợp giữa liệu pháp nội soi và liệu pháp y học là phương pháp tiếp cận ban đầu để ngăn ngừa cơn chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch. Việc thắt nội soi được ưu tiên hơn so với tiêm xơ vì thắt liên quan đến tỷ lệ chảy máu thấp hơn và ít biến chứng hơn. TIPS có ích trong các trường hợp không đáp ứng với liệu pháp nội soi hoặc trong chảy máu do giãn tĩnh mạch không kiểm soát được. Shunt phẫu thuật thường chỉ dành cho những bệnh nhân mà TIPS không thể thực hiện vì các lý do kỹ thuật hoặc cho các bệnh nhân xơ gan đã được bù tốt. Chảy máu giãn tĩnh mạch cấp: Chảy máu cấp từ giãn tĩnh mạch thực quản cần được đánh giá bằng nội soi và can thiệp điều trị. Về kỹ thuật, việc thắt nội soi có thể không khả thi do bị hạn chế tầm nhìn từ chảy máu và tiêm xơ được sử dụng vì dễ thực hiện hơn trong trường hợp này. Cần bắt đầu truyền tĩnh mạch liên tục octreotide nếu nghi ngờ có chảy máu từ giãn tĩnh mạch. Nếu tình trạng chảy máu từ giãn tĩnh mạch không thể kiểm soát được, thì cần phải đặt ống Minnesota hoặc ống Sengstaken-Blakemore bởi người có kinh nghiệm. TIPS là liệu pháp cứu hộ hiệu quả để kiểm soát chảy máu giãn tĩnh mạch cấp trong những trường hợp mà các phương pháp khác không thành công.
Từ khóa
#giãn tĩnh mạch thực quản #xơ gan #dự phòng chính #dự phòng thứ cấp #chảy máu giãn tĩnh mạchTài liệu tham khảo
Sarin S, Lamda GS, Kumar M, et al.: Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med 1999, 340:988–993. A large randomized study demonstrating that for patients with large varices (grade 3 or 4), endoscopic banding was associated with lower rebleeding rates compared with propranolol. However, the rebleeding rate in the propranolol group was higher than anticipated.
Jutabha R, Jensen DM, Martin P, et al.: A randomized prospective study of prophylactic rubber band ligation compared with propranolol for prevention of first variceal hemorrhage in cirrhotics with esophageal varices. Gastrointest Endosc 2001, 53:568.
Garcio-Tsao G: Current management of complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001, 120:726–748.
Sarin S, Lahoti D, Saxena S, et al.: Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992, 16:1343–1349.
Merkel C, Marin R, Sacerdoti D, et al.: Long-term results of a clinical trial of naldolol with or without isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2000, 31:324–329. A long-term study of 146 cirrhotic patients reporting efficacy and side effects of medical therapy.
Merkel C, Marin R, Enzo E, et al.: Randomised trial of nadolol alone or with isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Lancet 1996, 348:1677–1681.
Poynard T, Cales P, Pasta L, et al.: Beta-adrenergic antagonist drugs in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices. An analysis of data and prognostic factors in 589 patients from four randomized clinical trials. Franco-Italian Multicenter study group. N Engl J Med 1991, 324:1532–1538.
Ideo G, Bellati G, Fesce E, Grimoldi D: Naldolol can prevent the first gastrointestinal bleeding in cirrhotics: a prospective, randomized study. Hepatology 1988, 8:6–9.
Teran JC, Imperiale TF, Mullen KD, et al.: Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotics: a cost effectiveness analysis. Gastroenterology 1997, 112:473–482.
Garcia-Pagan JC, Villanueva C, Vila MC, et al.: Isosorbide mononitrate in the prevention of first variceal bleed in patients who cannot receive beta-blockers. Gastroenterology 2001, 121:908–914.
Erstad BL: Octreotide for acute variceal bleeding. Ann Pharmacother 2001, 35:618–626.
The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group: Prophylactic sclerotherapy for esophageal varices in men with alcoholic liver disease. N Engl J Med 1991, 324:1779–1784.
Granlek IM, Jensen DM, Kovacs TOG, et al.: The economic impact of variceal hemorrhage. Cost-effectiveness implications of endoscopic therapy. Hepatology 1999, 29:44. Provides a thorough review of costs and efficacy of endoscopic therapy for esophageal variceal hemorrhage.
Avgerinos A, Armonis A, Manolakopoulos S, et al.: Endoscopic sclerotherapy versus variceal ligation in the long term management of patients with cirrhosis after variceal bleeding: a prospective randomized study. J Hepatol 1997, 26:1034–1041.
Saeed ZA, Steigmann GV, Ramirez FC, et al.: Endoscopic variceal ligation is superior to combined ligation and sclerotherapy for esophageal varices: a multicenter prospective randomized trial. Hepatology 1997, 25:71–74.
Russo MW, Zacks SL, Sandler RS, Brown RS Jr: Cost-effectiveness analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy for the prevention of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2000, 31:358–363.
Terblanche J: Portal hypertension management. Surgical Endoscopy 1993, 7:472–478.
Russo MW, Jacques PF, Mauro M, et al.: Predictors of mortality and stenosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Liver Transpl 2002, 8:271–277.
Chalasani N, Clark WS, Martin LG, et al.: Determinant of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Gastroenterology 2000, 118:138–44.