Nội dung được dịch bởi AI, chỉ mang tính chất tham khảo
Hướng tới cải thiện cung cấp thiết bị hỗ trợ dùng thuốc: một can thiệp cải tiến chất lượng nhằm giảm thiểu lỗi khi phân phát thuốc
Tóm tắt
Bối cảnh: Có sự nguy hiểm rằng thuốc có thể bị phân phát vào thiết bị hỗ trợ dùng thuốc (DAAs), không chính xác hoặc không phù hợp. Các can thiệp cải tiến chất lượng (QIIs) có thể nhắm đến dịch vụ cung cấp thuốc của nhà thuốc và giảm thiểu sự xảy ra của những lỗi phân phát này. Điều này có thể cải thiện việc sử dụng thuốc tại các viện dưỡng lão (NHs) có sử dụng những thiết bị này. Mục tiêu: Phát triển, giới thiệu và đánh giá tiềm năng của một QII nhằm cải thiện cung cấp thuốc DAA. Địa điểm: Mười bốn nhà thuốc cộng đồng tại Victoria và 45 viện dưỡng lão. Phương pháp: Một QII được phát triển dựa trên những phát hiện từ ba nhóm tập trung với 13 người tham gia liên quan đến DAAs tại các nhà thuốc cộng đồng và viện dưỡng lão. Can thiệp được giới thiệu tới các nhà thuốc và viện dưỡng lão thông qua một buổi giáo dục do dược sĩ hỗ trợ; những người tham dự đã hoàn thành một bảng khảo sát đánh giá. Thước đo kết quả chính: Tiềm năng hữu ích và hiệu quả của QII trong việc cải thiện cung cấp DAA và giảm thiểu lỗi phân phát. Kết quả: QII được đặt tên là: ‘Hãy cảnh giác và cộng tác vì sự an toàn của thuốc, bộ công cụ nhận thức về sự cố DAA’. Bốn trăm ba mươi lăm bảng câu hỏi đã được trả lại (tỷ lệ phản hồi 85.0 %). Những người tham gia tin rằng can thiệp có tiềm năng cải thiện cung cấp thuốc tại nhà thuốc hoặc việc sử dụng thuốc tại viện dưỡng lão liên quan đến DAAs ‘rất’ (47.3 % số phản hồi) hoặc ‘cực kỳ tốt’ (23.4 %). Can thiệp có tiềm năng giảm thiểu sự xảy ra của các lỗi phân phát DAA ‘rất’ (49.6 %) hoặc ‘cực kỳ tốt’ (20.5 %). Kết luận: Một QII được thông báo từ các bên liên quan được cho là có tiềm năng cải thiện việc cung cấp thuốc DAA từ các nhà thuốc cộng đồng đến các viện dưỡng lão và giảm thiểu sự xảy ra của lỗi phân phát trong chúng. Đánh giá định lượng trong tương lai về can thiệp này là cần thiết.
Từ khóa
#cải tiến chất lượng #thiết bị hỗ trợ dùng thuốc #viện dưỡng lão #lỗi phân phát thuốc.Tài liệu tham khảo
Roughead EE, Semple SJ. Medication safety in acute care in Australia: where are we now? Part 1: a review of the extent and causes of medication problems 2002–2008. Aust N Z Health Policy. 2009;6(18):1–12.
Bond CA, Raehl CL. Pharmacists’ assessment of dispensing errors: risk factors, practice sites, professional functions, and satisfaction. Pharmacotherapy. 2001;21(5):614–26.
Flynn EA, Barker KN, Berger BA, Lloyd KB, Brackett PD. Dispensing errors and counseling quality in 100 pharmacies. J Am Pharm Assoc (2003). 2009;49(2):171–80.
Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational study of prescription dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc (Wash). 2003;43(2):191–200.
Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A. Preventing medication errors in community pharmacy: frequency and seriousness of medication errors. Qual Saf Health Care. 2007;16(4):291–6.
Knudsen P, Herborg H, Mortensen AR, Knudsen M, Hellebek A. Preventing medication errors in community pharmacy: root-cause analysis of transcription errors. Qual Saf Health Care. 2007;16:285–90.
Peterson GM, Wu MSH, Bergin JK. Pharmacist’s attitudes towards dispensing errors: their causes and prevention. J Clin Pharm Ther. 1999;24(1):57–71.
Szeinbach S, Seoane-Vazquez E, Parekh A, Herderick M. Dispensing errors in community pharmacy: perceived influence of sociotechnical factors. Int J Qual Health Care. 2007;19(4):203–9.
Teagarden JR, Nagle B, Aubert RE, Wasdyke C, Courtney P, Epstein RS. Dispensing error rate in a highly automated mail-service pharmacy practice. Pharmacotherapy. 2005;25(11):1629–35.
Teinila T, Gronroos V, Airaksinen M. Survey of dispensing error practices in community pharmacies in Finland: a nationwide study. J Am Pharm Assoc (2003). 2009;49(5):604–10.
Ashcroft DM, Quinlan P, Blenkinsopp A. Prospective study of the incidence, nature and causes of dispensing errors in community pharmacies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(5):327–32.
Gilmartin JFM, Hussainy SY, Marriott JL. Medicines in Australian nursing homes: a cross-sectional observational study of the accuracy and suitability of re-packing medicines into pharmacy supplied dose administration aids. Res Soc Adm Pharm. 2013:1–8. Epub doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.sapharm.2013.01.002 [Epub ahead of print].
Carruthers A, Naughton K, Mallarkey G. Accuracy of packaging of dose administration aids in regional aged care facilities in the Hunter area of New South Wales. Med J Aust. 2008;188(5):280–2.
Gerber A, Kohaupt I, Lauterbach KW, Buescher G, Stock S, Lungen M. Quantification and classification of errors associated with hand-repackaging of medications in long-term care facilities in Germany. Am J Geriatr Pharmacother. 2008;6(4):212–9.
Hussainy SY, Marriott JL, van Koeverden PM, Gilmartin JFM. How accurate are manually prepared dose administration aids in residential aged care facilities? A pilot investigation. Aust Pharmacist. 2012;31(4):320–5.
Roberts MS, Lentile C, Geoffrey L, Stokes J, Doran C, Hendry M, et al. Effectiveness and cost effectiveness of dose administration aids (DAAs) final report [online]. Quality Medication Care Pty Ltd, University of Queensland, Princess Alexandra Hospital, Australian Government Department of Health and Ageing, Pharmacy Guild of Australia; 2004. Available from: http://beta.guild.org.au/uploadedfiles/Research_and_Development_Grants_Program/Projects/2002-519_fr.pdf. Accessed May 2013.
Barber ND, Alldred DP, Raynor DK, Dickinson R, Garfield S, Jesson B, et al. Care homes’ use of medicines study: prevalence, causes and potential harm of medication errors in care homes for older people. Qual Saf Health Care. 2009;18(5):341–6.
Nguyen JK, Fouts MM, Kotabe SE, Lo E. Polypharmacy as a risk factor for adverse drug reactions in geriatric nursing home residents. Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(1):36–41.
Snowdon J, Day S, Baker W. Audits of medication use in Sydney nursing homes. Age Ageing. 2006;35(4):403–8.
Martin B, King D. Who cares for older Australians? A picture of the residential and community based aged care workforce 2007 [online]. Commonwealth of Australia; 2008. Available from: http://www.health.gov.au/internet/publications/publishing.nsf/Content/CA25774C001857CACA257512000423CB/$File/who%20cares.pdf. Accessed May 2013.
Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, Monias A, Gavi S, Cortes T. Adverse events due to discontinuations in drug use and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch Intern Med. 2004;164:545–50.
Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug-related problems of polypharmacy patients in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther. 2007;32(5):469–76.
Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med. 2000;109(2):87–94.
Pharmaceutical Society of Australia. Appendix 5: Examples of medicines which should not be packed in DAA. Pharmaceutical Society of Australia; 2007. Available from: http://www.psa.org.au/supporting-practice/professional-practice-standards/dose-administration-aids-service. Accessed May 2013.
Llewelyn VK, Mangan MF, Glass BD. Stability of sodium valproate tablets repackaged into dose administration aids. J Pharm Pharmacol. 2010;62:838–43.
Pharmaceutical Defence Limited, Australian Journal Of Pharmacy. Guide to good dispensing. Pharmaceutical Defence Ltd; 2010. Available from: http://www.pdl.org.au/publications/gtgd. Accessed May 2013.
Australian Pharmaceutical Advisory Council. Guiding principles for medication management in the community. Canberra Commonwealth of Australia; 2006. Available from: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/23D9459ECD60326FCA257391001C6CFF/$File/booklet.pdf. Accessed May 2013.
Pharmaceutical Society of Australia. Professional practice standards. Australian Capital Territory: Pharmaceutical Society of Australia; 2010. Available from: http://www.psa.org.au/download/standards/professional-practice-standards-v4.pdf. Accessed May 2013.
Ryan M, Huxhagen K, Jackson J, Kardachi G, Stokes J, Tsucalas D. Guidelines and standards for pharmacists—Dose Administration Aids Service. Pharmaceutical Society of Australia; 2007. Available from: http://www.psa.org.au/download/community-pharmacy-agreements/dose-administration-aids/dose-administration-service-guidelines.pdf. Accessed May 2013.
Pharmacy Board of Australia. Guidelines on specialised supply arrangements. Pharmacy Board of Australia; 2012. Available from: http://www.pharmacyboard.gov.au/Codes-Guidelines.aspx. Accessed May 2013.
HDG Consulting Group. Resource kit to enable implementation of the APAC guidelines for medication management in residential aged care facilities. Department of Human Services; 2006. Available from: http://www.health.vic.gov.au/dpcs/downloads/medication/resource_kit_apac.pdf. Accessed May 2013.
Australian Pharmaceutical Advisory Council. Guidelines for medication management in residential aged care facilities. Canberra: Australian Pharmaceutical Advisory Council; 2002. Available from: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/57005FFD9007A01FCA256F1800468FE6/$File/resguide.pdf. Accessed May 2013.
Australian Nursing Federation. ANF guidelines—the use of dose administration aids by nurses; 2008. Available from: http://anf.org.au/documents/policies/G_Dose_Administration_Aids.pdf. Accessed May 2013.
Australian Nursing Federation. ANF position statement—the use of dose administration aids by nurses; 2011. Available from: http://anf.org.au/documents/policies/PS_Dose_administration_aids.pdf. Accessed May 2013.
Saini B, Smith L, Armour C, Krass I. An educational intervention to train community pharmacists in providing specialized asthma care. Am J Pharm Educ. 2006;70(5):1–10.
Nishtala PS, McLachlan AJ, Bell JS, Chen TF. Psychotropic prescribing in long-term care facilities: impact of medication reviews and educational interventions. Am J Geriatr Psychiatry. 2008;16(8):621–32.
Ray WA, Taylor JA, Meador KG, Lichtenstein MJ, Griffin MR, Fought R, et al. Reducing antipsychotic drug use in nursing homes, a controlled trial of provider education. Arch Intern Med. 1993;153:713–21.
Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP, et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol. 2001;51:257–65.
Maviglia SM, Yoo JY, Franz C, Featherstone E, Churchill W, Bates DW, et al. Cost-benefit analysis of a hospital pharmacy bar code solution. Arch Intern Med. 2007;167:788–94.
Poon EG, Cina JL, Churchill W, Patel N, Featherstone E, Rothschild JM, et al. Medication dispensing errors and potential adverse drug events before and after implementing bar code technology in the pharmacy. Ann Intern Med. 2006;145:426–34.
Halkin H, Katzir I, Kurman I, Jan J, Malkin BB-O. Preventing drug interactions by online prescription screening in community pharmacies and medical practices. Clin Pharmacol Ther. 2001;69:260–5.
Caldwell R, Oswald S. Dispensing error rate after implementation of an automated pharmacy carousel system. Am J Health Syst Pharm. 2007;64:1427–31.