Nội dung được dịch bởi AI, chỉ mang tính chất tham khảo
Các thử nghiệm TIMI 9b và GUSTO IIb và "Giả thuyết thrombin"
Tóm tắt
Giả thuyết "thrombin" đề xuất rằng kết quả lâm sàng của bệnh nhân mắc đau ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp (MI) liên quan đến mức độ ức chế thrombin, với mức ức chế cao hơn dẫn đến kết quả cải thiện. Hai thử nghiệm gần đây (TIMI 9b và GUSTO IIb) đã cố gắng kiểm tra giả thuyết này bằng cách phân ngẫu nhiên 15.000 bệnh nhân có MI hoặc đau ngực không ổn định để điều trị tĩnh mạch trong 3 đến 5 ngày bằng cách sử dụng chất ức chế thrombin mạnh mẽ hirudin, hoặc heparin tiêu chuẩn. Trong cả hai nghiên cứu, sau 30 ngày, không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu không tử vong giữa hai nhóm điều trị. Có thể có nhiều lý do giải thích cho những phát hiện này. Trong cả hai thử nghiệm, các phác đồ chống đông đã được điều chỉnh cẩn thận để ngăn ngừa các biến chứng chảy máu quá mức và đạt được mức độ hiệu quả xác định trước, được đo bằng aPTT. Có khả năng các aPTT tương tự và tỷ lệ chảy máu tương tự sẽ dẫn đến kết quả lâm sàng tương tự, bất kể tác nhân chống đông nào được sử dụng. Cũng có thể rằng những bệnh nhân đã nhận thuốc tiêu sợi huyết và aspirin đã không nhận được lợi ích tiêu huyết khối bổ sung nào từ các thuốc chống đông để bù đắp cho nguy cơ chảy máu gia tăng liên quan đến việc sử dụng chúng. Cuối cùng, thrombin có thể không luôn đóng vai trò thiết yếu như đã được gán cho nó: sự phát sinh thrombin đáng kể có thể chỉ xảy ra ở các nhóm bệnh nhân cụ thể, hoặc như một phản ứng thứ cấp với một yếu tố kích hoạt chính mà không bị đối kháng bởi liệu pháp antithrombin hoặc tái xuất hiện sau khi ngừng điều trị. Vai trò thực sự của các thuốc chống đông trong việc quản lý hội chứng mạch vành cấp tính không rõ ràng từ TIMI 9b hoặc GUSTO IIb vì không có nghiên cứu nào bao gồm nhóm chứng không nhận thuốc chống đông. Tuy nhiên, những thử nghiệm này đặt ra những vấn đề quan trọng cần được điều tra thêm: ví dụ, định nghĩa những gì thúc đẩy sự phát sinh thrombin ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính và xác định các nhóm bệnh nhân có thể nhận được lợi ích lâm sàng thực sự từ liệu pháp chống đông.
Từ khóa
Tài liệu tham khảo
Becker RC. Importance of clinical trials in developing safe and effective treatments for acute myocardial infarction: From TIMI II to TIMI 9, GUSTO II, and HIT III. J Thromb Thrombolysis 1995;2:29–36.
Cannon CP. Hirudin in acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 1995;1:259–267.
Antman EM, Braunwald E. Trials and tribulations of thrombin. Eur Heart J 1996;17:971–973.
White HD, Yusuf S. Issues regarding the use of heparin following streptokinase therapy. J Thromb Thrombolysis 1995;2:5–10.
Granger CB, Hirsh J, Califf R, et al., for the Gusto-I Investigators. Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Results from the GUSTO-I trial. Circulation 1996;93:870– 878.
Gold HK, Torres FW, Garabedian HD, et al. Evidence for a rebound coagulation phenomenon after cessation of a 4–hour infusion of a specific thrombin inhibitor in patients with unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1993;21:1039– 1047.
Andreotti F, Kluft C, Hackett DR, Davies GJ, Maseri A. Thrombin generation after fast or prolonged regimens of tissue-type plasminogen activator. Lancet 1993;ii:937–938.
Ridker PM, Hebert PR, Fuster V, Hennekens CH. Are both aspirin and heparin justified as adjuncts to thrombolytic therapy for acute myocardial infarction? Lancet 1993; 341: 1574–1574.
Theroux P, Ouimet H, McCans J, et al. Aspirin, heparin or both to treat unstable angina. N Engl J Med 1988;319:1105– 1111.
Verheught FWA, Marsh RC, Veen G, Bronzwaer JGF, Zijlstra F. Megadose bolus heparin as reperfusion therapy for acute myocardial infarction: Results of the HEAP pilot study. Circulation 1995;92(8):I-415.
Andreotti F. Procoagulant and fibrinolytic factors in blood: Relation to the pathogenesis and treatment of acute coronary occlusion in man. PhD thesis, Leiden University, p. 80 (ISBN 90–5412–006–1).
Gulba DC, Barthels M, Westhoff-Bleck M, et al. Increased thrombin levels during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: Relevance for the success of therapy. Circulation 1991;83:937–944.