Septische Enzephalopathie

Etwa ein Viertel aller septischen Patienten entwickelt eine septische Enzephalopathie, die mit einer erhöhten Letalität verbunden ist.Die Symptome,u.a.Agitation,Verwirrtheit, Desorientiertheit und Stupor bis hin zum Koma,können oft früh im Verlauf einer Sepsis auftreten. Die Hypotension gilt als ein Prädiktor der septischen Enzephalopathie. Als weitere Faktoren werden diskutiert: Effekte inflammatorischer Mediatoren auf das Gehirn,inadäquater zerebraler Perfusionsdruck, Veränderung der Blut-Hirn-Schranke, Störungen der zerebralen Mikrozirkulation, zerebrale Ischämien z.B. aufgrund einer Hypokapnie, metabolischer Veränderungen, veränderter Aminosäurenspiegel, Transmitterimbalancen, Leberinsuffizienz, Multiorganversagen bzw. Infektionen des zentralen Nervensystems (ZNS).Patienten im septischen Schock weisen im Vergleich zu Patienten mit einer isolierten Infektion höhere Konzentrationen an aromatischen Aminosäuren wie Phenylalanin und Tryptophan im Plasma und Gehirn auf sowie niedrigere Spiegel an verzweigtkettigen Aminosäuren. Patienten, die verstarben,hatten höhere Spiegel an aromatischen Aminosäuren als die überlebenden Patienten. Die Korrelation zwischen den aromatischen Aminosäuren und dem APACHE-II-Score war signifikant. Als Pathomechanismus könnte der Tryptophanmetabolit Chinolinsäure, dessen Synthese in aktivierten Makrophagen stattfinden kann, exzitatorisch auf den N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor wirken. Es wurde experimentell gezeigt, dass aktivierte NMDA-Rezeptoren möglicherweise die neuronale Isoform der NO-Synthase und andere calciumabhängige Enzyme aktivieren,wodurch freie Radikale entstehen können, die die DNA schädigen und damit das nukleäre Enzym,Poly-ADP-Ribose-Synthetase (PARS) aktivieren.Energieverarmung und Zelltod sind die Folge.Sepsis ist die häufigste Ursache einer metabolischen Enzephalopathie bei kritisch kranken Patienten. Differentialdiagnostisch sollten die hepatische,die renale, die hypoxisch-ischämische oder die kardiovaskuläre Enzephalopathie sowie Enzephalopathien, metabolische Störungen und Organdysfunktionen anderer Genese in Betracht gezogen werden.Die therapeutischen Einflussmöglichkeiten sind vielfältig, aber es gibt bisher für die septische Enzephalopathie, im Gegensatz zur hepatischen Enzephalopathie, keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen. Primär ist darauf zu achten, dass während der Sepsis ein adäquater Perfusionsdruck aufrechterhalten und Hypoxie sowie Hypokapnie vermieden werden.Obwohl die Infusion verzweigtkettiger Aminosäuren kontrovers diskutiert wird, gab es tierexperimentelle Hinweise auf eine Verbesserung des Krankheitsbildes. Weitere Untersuchungen im Hinblick auf Glutamatrezeptorantagonisten, neuere Radikalfänger, NO- und PARS-Inhibitoren werden zeigen, ob sich diese Substanzen zur Prophylaxe oder frühzeitigen Therapie der septischen Enzephalopathie eignen.