Nội dung được dịch bởi AI, chỉ mang tính chất tham khảo
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm về điều trị nội mạch cho đột quỵ thiếu máu cấp. Ảnh hưởng của thuốc trong khoảng thời gian thủ thuật: axit acetylsalicylic, heparin không phân đoạn, cả hai, hoặc không có (MR CLEAN-MED). Lý do và thiết kế nghiên cứu
Tóm tắt
Mặc dù có bằng chứng cho thấy tác dụng có lợi rất lớn của điều trị nội mạch (EVT) đối với đột quỵ thiếu máu do tắc mạch lớn ở lưu động trước, nhiều bệnh nhân vẫn không hồi phục ngay cả sau khi tái thông hoàn toàn. Một phần nguyên nhân có thể do thiếu phục hồi vi mạch, điều này có thể được cải thiện bằng thuốc chống tiểu cầu và heparin. Hiện vẫn chưa biết liệu thuốc chống đông có thể làm cải thiện kết quả chức năng cho bệnh nhân được điều trị bằng EVT hay không. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tác động của axit acetylsalicylic (ASA) và heparin không phân đoạn (UFH), riêng lẻ hoặc kết hợp, được sử dụng cho bệnh nhân có đột quỵ thiếu máu do tắc mạch lớn trong não ở lưu động trước trong quá trình EVT. MR CLEAN-MED là một thử nghiệm đa trung tâm giai đoạn III với thiết kế ngẫu nhiên, mở, mù hai đầu (PROBE), nhằm tuyển chọn 1500 bệnh nhân. Thử nghiệm này được thiết kế để đánh giá tác động của ASA tiêm tĩnh mạch (300 mg), UFH (liều thấp hoặc vừa), cả hai hoặc không có như liệu pháp bổ trợ cho EVT. Chúng tôi tuyển chọn bệnh nhân lớn tuổi có chẩn đoán lâm sàng là đột quỵ (NIHSS ≥ 2) và đã xác nhận có tắc mạch lớn trong não ở lưu động trước qua CTA hoặc MRA, khi EVT trong vòng 6 giờ từ khi xuất hiện triệu chứng là cần thiết và có thể. Kết quả chính là điểm số trên Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) sau 90 ngày. Tác động điều trị trên mRS sẽ được ước tính bằng phân tích hồi quy logistic thứ tự, với điều chỉnh theo các biến tiên lượng chính. Các kết quả thứ yếu bao gồm mức độ nặng của đột quỵ được đo bằng NIHSS ở 24 giờ và ở 5-7 ngày, thể tích nhồi máu theo dõi, chảy máu nội sọ có triệu chứng (sICH) và tỷ lệ tử vong. Còn tồn tại sự đồng thuận lâm sàng về việc liệu có nên sử dụng thuốc chống đông trong quá trình EVT cho tắc mạch lớn, vì ASA và/hoặc UFH có thể cải thiện kết quả chức năng, nhưng cũng có thể dẫn đến tăng nguy cơ sICH. Khi một hoặc cả hai phương pháp điều trị trong nghiên cứu cho thấy tác động mong đợi lên kết quả, chúng tôi có thể cải thiện kết quả của bệnh nhân được điều trị bằng EVT lên 5%. Điều này tương đương với hơn 50 bệnh nhân hàng năm ở Hà Lan, hơn 1800 ở châu Âu và hơn 1300 ở Hoa Kỳ. ISRCT, ISRCTN76741621.
Từ khóa
Tài liệu tham khảo
Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723–31.
Fransen PS, Berkhemer OA, Lingsma HF, et al. Time to reperfusion and treatment effect for acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2016;73(2):190–6.
Ames A 3rd, Wright RL, Kowada M, Thurston JM, Majno G. Cerebral ischemia. II. The no-reflow phenomenon. Am J Pathol. 1968;52(2):437–53.
Bekkers SC, Yazdani SK, Virmani R, Waltenberger J. Microvascular obstruction: underlying pathophysiology and clinical diagnosis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(16):1649–60.
del Zoppo GJ, Schmid-Schonbein GW, Mori E, Copeland BR, Chang CM. Polymorphonuclear leukocytes occlude capillaries following middle cerebral artery occlusion and reperfusion in baboons. Stroke. 1991;22(10):1276–83.
Buchweitz-Milton E, Weiss HR. Perfused microvascular morphometry during middle cerebral artery occlusion. Am J Phys. 1988;255(3 Pt 2):H623–8.
Yemisci M, Gursoy-Ozdemir Y, Vural A, Can A, Topalkara K, Dalkara T. Pericyte contraction induced by oxidative-nitrative stress impairs capillary reflow despite successful opening of an occluded cerebral artery. Nat Med. 2009;15(9):1031–U1082.
Gory B, Bresson D, Rouchaud A, Yardin C, Mounayer C. A novel swine model to evaluate arterial vessel injury after mechanical endovascular thrombectomy. Interv Neuroradiol. 2013;19(2):147–52.
Park S, Hwang SM, Song JS, Suh DC, Lee DH. Evaluation of the solitaire system in a canine arterial thromboembolic occlusion model: is it safe for the endothelium? Interv Neuroradiol. 2013;19(4):417–24.
Geddings JE, Mackman N. New players in haemostasis and thrombosis. Thromb Haemost. 2014;111(4):570–4.
Fuchs TA, Brill A, Duerschmied D, et al. Extracellular DNA traps promote thrombosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107(36):15880–5.
Laridan E, Denorme F, Desender L, et al. Neutrophil extracellular traps in ischemic stroke thrombi. Ann Neurol. 2017;82(2):223–32.
Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Mechanism of action and pharmacology of unfractionated heparin. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21(7):1094–6.
van de Graaf RA, Chalos V, Del Zoppo GJ, van der Lugt A, Dippel DWJ, Roozenbeek B. Periprocedural antithrombotic treatment during acute mechanical thrombectomy for ischemic stroke: a systematic review. Front Neurol. 2018;9:238.
Zinkstok SM, Roos YB, Investigators A. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2012;380(9843):731–7.
National Institute of Neurological D, Stroke rt PASSG. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581–7.
Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007;369(9558):275–82.
Broeg-Morvay A, Mordasini P, Slezak A, et al. Does antiplatelet therapy during bridging thrombolysis increase rates of intracerebral hemorrhage in stroke patients? PLoS One. 2017;12(1):e0170045.
Ernst M, Butscheid F, Fiehler J, et al. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor bridging and subsequent endovascular therapy in vertebrobasilar occlusion in 120 patients. Clin Neuroradiol. 2016;26(2):169–75.
Memon MZ, Natarajan SK, Sharma J, et al. Safety and feasibility of intraarterial eptifibatide as a revascularization tool in acute ischemic stroke. J Neurosurg. 2011;114(4):1008–13.
Mulder MJ, Berkhemer OA, Fransen PS, et al. Does prior antiplatelet treatment improve functional outcome after intra-arterial treatment for acute ischemic stroke? Int J Stroke. 2017;12(4):368–76.
Pandhi A, Tsivgoulis G, Krishnan R, et al. Antiplatelet pretreatment and outcomes following mechanical thrombectomy for emergent large vessel occlusion strokes. J Neurointerv Surg. 2018;10(9):828–33.
Sugiura Y, Yamagami H, Sakai N, Yoshimura S, Committee of Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra-acute Embolism -Japan Study G. Predictors of symptomatic intracranial hemorrhage after endovascular therapy in acute ischemic stroke with large vessel occlusion. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(4):766–71.
van de Graaf RA, Zinkstok SM, Chalos V, et al. 5 - prior antiplatelet use in patients undergoing endovascular treatment for acute ischemic stroke: results from the mr clean registry. Milan: ESOC; 2019.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46–e110.
Enomoto Y, Yoshimura S, Egashira Y, Yamagami H, Sakai N, Committee of Endovascular Salvage for Cerebral Ultra-acute Embolism -Japan Study G. The risk of intracranial hemorrhage in Japanese patients with acute large vessel occlusion; subanalysis of the RESCUE-Japan registry. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(5):1076–80.
Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med. 2013;368(10):914–23.
Nahab F, Walker GA, Dion JE, Smith WS. Safety of periprocedural heparin in acute ischemic stroke endovascular therapy: the multi MERCI trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(8):790–3.
Winningham MJ, Haussen DC, Nogueira RG, et al. Periprocedural heparin use in acute ischemic stroke endovascular therapy: the TREVO 2 trial. J Neurointerv Surg. 2017;10(7):611–4. https://doi.org/10.1136/neurintsurg-2017-01344.
van de Graaf RA, Chalos V, van Es ACGM, et al. Periprocedural intravenous heparin during endovascular treatment for ischemic stroke results from the MR CLEAN Registry. Stroke. 2019;50(8):2147–55.
van den Berg SA, Dippel DWJ, Hofmeijer J, et al. Multicentre Randomised trial of Acute Stroke treatment in the Ambulance with a nitroglycerin Patch (MR ASAP): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2019;20(1):383.
NVR N. Criteria voor een IAT-centrum. 2016; https://www.radiologen.nl/system/files/bestanden/documenten/criteria_voor_een_iat-centrum_av_nvvr_05-09-2016_en_alv_nvn_10-11-2016.pdf, 2019.
Bruno A, Shah N, Lin C, et al. Improving modified Rankin Scale assessment with a simplified questionnaire. Stroke. 2010;41(5):1048–50.
Wilson JT, Hareendran A, Grant M, et al. Improving the assessment of outcomes in stroke: use of a structured interview to assign grades on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002;33(9):2243–6.
van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19(5):604–7.
Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Functional outcome measures in contemporary stroke trials. Int J Stroke. 2009;4(3):200–5.
Goyal M, Fargen KM, Turk AS, et al. 2C or not 2C: defining an improved revascularization grading scale and the need for standardization of angiography outcomes in stroke trials. J Neurointerv Surg. 2014;6(2):83–6.
Zaidat OO, Yoo AJ, Khatri P, et al. Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement. Stroke. 2013;44(9):2650–63.
Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864–70.
Boers AM, Marquering HA, Jochem JJ, et al. Automated cerebral infarct volume measurement in follow-up noncontrast CT scans of patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(8):1522–7.
EuroQol G. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990;16(3):199–208.
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965;14:61–5.
von Kummer R, Broderick JP, Campbell BC, et al. The Heidelberg Bleeding Classification: classification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion therapy. Stroke. 2015;46(10):2981–6.
BioStatMatt. Simulation-based power analysis using proportional odds logistic regression. 2015; https://www.r-bloggers.com/simulation-based-power-analysis-using-proportional-odds-logistic-regression/, 2017.
Hernandez AV, Steyerberg EW, Butcher I, et al. Adjustment for strong predictors of outcome in traumatic brain injury trials: 25% reduction in sample size requirements in the IMPACT study. J Neurotrauma. 2006;23(9):1295–303.
Lingsma H, Roozenbeek B, Steyerberg E, investigators I. Covariate adjustment increases statistical power in randomized controlled trials. J Clin Epidemiol. 2010;63(12):1391 author reply 1392-1393.
Schulz KF, Altman DG, Moher D, Group C. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:c332.
[ICMJE] ICoMJE. Defining the role of authors and contributors. 2019; http://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/defining-the-role-of-authors-and-contributors.html.
van de Graaf RA, Roozenbeek B, Chalos V, et al. MR CLEAN-MED – The effect of periprocedural medication in patients undergoing intra-arterial treatment for acute ischemic stroke: antiplatelet agents, heparin, both or neither. Eur Stroke J. 2019;4((1_suppl)(AS36–021)):790–821.
van de Graaf RA, Roozenbeek B, Chalos V, et al. MR CLEAN-MED – Het effect van periprocedurele medicatie bij trombectomie voor het herseninfarct: acetylsalicylzuur, ongefractioneerde heparine, beide of geen van beide: tussentijdse resultaten. In: Paper presented at: Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2019; Nunspeet.
Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20.
Jansen IGH, Mulder M, Goldhoorn RB, investigators MCR. Endovascular treatment for acute ischaemic stroke in routine clinical practice: prospective, observational cohort study (MR CLEAN Registry). BMJ. 2018;360:k949.
Mori E, del Zoppo GJ, Chambers JD, Copeland BR, Arfors KE. Inhibition of polymorphonuclear leukocyte adherence suppresses no-reflow after focal cerebral ischemia in baboons. Stroke. 1992;23(5):712–8.
Okada Y, Copeland BR, Fitridge R, Koziol JA, del Zoppo GJ. Fibrin contributes to microvascular obstructions and parenchymal changes during early focal cerebral ischemia and reperfusion. Stroke. 1994;25(9):1847–53 discussion 1853-1844.
del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998;29(1):4–11.
International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349(9065):1569–81. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(97)04011-7.
Janssen PM, Chalos V, van den Berg SA, et al. Neurological deficits in stroke patients that may impede the capacity to provide informed consent for endovascular treatment trials. J Stroke Cerbrovasc Dis. 2019;28(12):104447. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.104447.
Boter H, van Delden JJ, de Haan RJ, Rinkel GJ. Modified informed consent procedure: consent to postponed information. BMJ. 2003;327(7409):284–5.
Boter H, van Delden JJ, de Haan RJ, Rinkel GJ. Home evaluation of stroke induced aid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;1(149):29–32.
Boter H, van Delden JJ, de Haan RJ, Rinkel GJ, Home Evaluation of Stroke Induced Aid Study G. Patients’ evaluation of informed consent to postponed information: cohort study. BMJ. 2004;329(7457):86.
Furyk J, McBain-Rigg K, Watt K, et al. Qualitative evaluation of a deferred consent process in paediatric emergency research: a PREDICT study. BMJ Open. 2017;7(11):e018562.
Harron K, Woolfall K, Dwan K, et al. Deferred consent for randomized controlled trials in emergency care settings. Pediatrics. 2015;136(5):e1316–22.
Honarmand K, Belley-Cote EP, Ulic D, et al. The deferred consent model in a prospective observational study evaluating myocardial injury in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2018;33(8):475–80.
Menon K, O'Hearn K, McNally JD, et al. Comparison of consent models in a randomized trial of corticosteroids in pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(11):1009–18.
Woolfall K, Frith L, Gamble C, Young B. How experience makes a difference: practitioners’ views on the use of deferred consent in paediatric and neonatal emergency care trials. BMC Med Ethics. 2013;14:45.
Shamy MCF, Dewar B, Chevrier S, et al. Deferral of consent in acute stroke trials. Stroke. 2019;50(4):1017–20.
Aguiar de Sousa D, von Martial R, Abilleira S, et al. Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: a survey of national scientific societies and stroke experts in 44 European countries. Eur Stroke J. 2019;4(1):13–28.
Smith EE, Saver JL, Cox M, et al. Increase in endovascular therapy in get with the guidelines-stroke after the publication of pivotal trials. Circulation. 2017;136(24):2303–10.