Triển khai các xét nghiệm chẩn đoán nhanh bệnh lao và viêm màng não do nấm Cryptococcus ở những bệnh nhân HIV giai đoạn nặng tại Bệnh viện Trung ương Kamuzu, Malawi, 2016–2017
Tóm tắt
Viêm màng não do nấm Cryptococcus (CM) và bệnh lao (TB) vẫn là những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong ở những người sống chung với HIV, đặc biệt là những người mắc bệnh HIV giai đoạn nặng. Ở những bệnh nhân nhập viện, việc chẩn đoán kịp thời các bệnh này có thể cải thiện kết quả điều trị. Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh HIV giai đoạn nặng như xét nghiệm dòng chảy bên TB lipoarabinomannan trong nước tiểu (urine LAM), xét nghiệm X-pert MTB/RIF trong nước tiểu (urine X-pert), và xét nghiệm kháng nguyên Cryptococcus trong huyết thanh/máu (serum CrAg) được khuyến cáo nhưng thường không có sẵn ở nhiều cơ sở y tế có tài nguyên hạn chế. Chúng tôi mô tả kinh nghiệm của chúng tôi trong việc cung cấp những xét nghiệm này trong một môi trường bệnh viện thường xuyên.
Từ 1 tháng 8 năm 2016 đến 31 tháng 1 năm 2017, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu nhằm chẩn đoán TB và viêm màng não do nấm Cryptococcus bằng các xét nghiệm point of care đã được thực hiện tại các khoa điều trị nội ở Bệnh viện Trung ương Kamuzu, ở Lilongwe, Malawi. Các xét nghiệm được cung cấp bao gồm đo lường số lượng tế bào CD4 PIMA, serum CrAg, urine LAM và urine X-pert. Việc xét nghiệm được tích hợp vào một phòng điều trị HIV/TB hiện có tại các khoa và được thực hiện gần thời gian nhập viện. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất viện hoặc tử vong trong khoa.
Chúng tôi đã bao gồm 438 bệnh nhân dương tính với HIV; 76% đã có chẩn đoán HIV trước đó (87% đã bắt đầu điều trị ART). Chúng tôi đã đo lường số lượng tế bào CD4 ở 365/438 (83%), serum CrAg ở 301/438 (69%), urine LAM ở 363/438 (83%), và urine X-pert ở 292/438 (67%). Số lượng tế bào CD4 trung bình là 144 tế bào/ml (IQR 46–307). Tỷ lệ dương tính với serum CrAg là 23/301 (8%) và CM được xác nhận bằng CSF CrAg ở 13/23 (56%). Phần lớn bệnh nhân CM 9/13 (69%) bắt đầu điều trị thuốc chống nấm trong vòng hai ngày kể từ khi chẩn đoán. Tỷ lệ dương tính của urine LAM và urine X-pert lần lượt là 81/363 (22%) và 14/292 (5%). Tỷ lệ dương tính của urine LAM cao hơn ở những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 thấp (< 100 tế bào/ml) và BMI thấp (< 18.5). Hầu hết các bệnh nhân có urine LAM dương tính đã bắt đầu điều trị TB cùng ngày. Mặc dù đã phát hiện sớm và điều trị TB và CM, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện vẫn cao; lần lượt là 30% và 25%.
Mặc dù các xét nghiệm chẩn đoán nhanh HIV giai đoạn nặng được khuyến cáo, một thách thức chính trong việc triển khai là số lượng nhân viên được đào tạo hạn chế để thực hiện các xét nghiệm. Mặc dù việc sử dụng hiệu quả các xét nghiệm point of care trong chăm sóc lâm sàng cho bệnh nhân TB và CM nhập viện, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này vẫn ở mức cao không thể chấp nhận. Do đó, chúng tôi cần đào tạo thêm các nhóm nhân viên ngoài y tá, bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên phòng thí nghiệm để thực hiện các xét nghiệm này. Cần thiết phải xác định và sửa đổi các yếu tố nguy cơ khác gây ra tỷ lệ tử vong từ TB và CM.
Từ khóa
#HIV #viêm màng não do nấm Cryptococcus #bệnh lao #xét nghiệm chẩn đoán nhanh #chăm sóc bệnh nhânTài liệu tham khảo
Reniers G, Slaymaker E, Nakiyingi-Miiro J, Nyamukapa C, Crampin AC, Herbst K, et al. Mortality trends in the era of antiretroviral therapy: evidence from the Network for Analysing Longitudinal Population based HIV/AIDS data on Africa (ALPHA). AIDS. 2014;28(Suppl 4):S533-542.
Palella FJ, Baker RK, Moorman AC, Chmiel JS, Wood KC, Brooks JT, et al. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(1):27–34.
Matoga MM, Rosenberg NE, Stanley CC, LaCourse S, Munthali CK, Nsona DP, et al. Inpatient mortality rates during an era of increased access to HIV testing and ART: a prospective observational study in Lilongwe, Malawi. PLoS ONE. 2018;13(2): e0191944.
Wajanga BM, Webster LE, Peck RN, Downs JA, Mate K, Smart LR, et al. Inpatient mortality of HIV-infected adults in sub-Saharan Africa and possible interventions: a mixed methods review. BMC Health Serv Res. 2014;3(14):627.
Carmona S, Bor J, Nattey C, Maughan-Brown B, Maskew M, Fox MP, et al. Persistent high burden of advanced HIV disease among patients seeking care in South Africa’s National HIV Program: data from a nationwide laboratory cohort. Clin Infect Dis. 2018;66(suppl_2):S111–7.
Akinkuotu A, Roemer E, Richardson A, Namarika DC, Munthali C, Bahling A, et al. In-hospital mortality rates and HIV: a medical ward review, Lilongwe, Malawi. Int J STD AIDS. 2011;22(8):465–70.
Cox JA, Lukande RL, Nelson AM, Mayanja-Kizza H, Colebunders R, Van Marck E, et al. An autopsy study describing causes of death and comparing clinico-pathological findings among hospitalized patients in Kampala, Uganda. PLoS ONE. 2012;7(3): e33685.
Martinson NA, Karstaedt A, Venter WDF, Omar T, King P, Mbengo T, et al. Causes of death in hospitalized adults with a premortem diagnosis of tuberculosis: an autopsy study. AIDS. 2007;21(15):2043–50.
Wong EB, Omar T, Setlhako GJ, Osih R, Feldman C, Murdoch DM, et al. Causes of death on antiretroviral therapy: a post-mortem study from South Africa. PLoS ONE. 2012;7(10): e47542.
Karat AS, Omar T, von Gottberg A, Tlali M, Chihota VN, Churchyard GJ, et al. Autopsy prevalence of tuberculosis and other potentially treatable infections among adults with advanced HIV enrolled in out-patient care in South Africa. PLoS ONE. 2016;11(11): e0166158.
Gupta RK, Lucas SB, Fielding KL, Lawn SD. Prevalence of tuberculosis in post-mortem studies of HIV-infected adults and children in resource-limited settings: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2015;29(15):1987–2002.
Burke R, Henrion M, Mallewa J, Masamba L, Kalua T, Khundi M, et al. Incidence of HIV-related hospital admission and inpatient mortality in Malawi (2012–2019): a population cohort study. SSRN Electron J. 2020. https://doi.org/10.2139/ssrn.3751320.
LaCourse SM, Chester FM, Matoga M, Munthali C, Nsona D, Haac B, et al. Implementation and operational research: implementation of routine counselor-initiated opt-out HIV testing on the adult Medical Ward at Kamuzu Central Hospital, Lilongwe, Malawi. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;69(1):e31-35.
Gupta-Wright A, Corbett EL, van Oosterhout JJ, Wilson D, Grint D, Alufandika-Moyo M, et al. Rapid urine-based screening for tuberculosis in HIV-positive patients admitted to hospital in Africa (STAMP): a pragmatic, multicentre, parallel-group, double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;392(10144):292–301.
Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy. Geneva: World Health Organization; 2017. (WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK475977/. Accessed 6 Aug 2020.
Jarvis JN, Harrison TS, Lawn SD, Meintjes G, Wood R, Cleary S. Cost effectiveness of cryptococcal antigen screening as a strategy to prevent HIV-associated cryptococcal meningitis in South Africa. PLoS ONE. 2013;8(7): e69288.
Chipungu C, Veltman JA, Jansen P, Chiliko P, Lossa C, Namarika D, et al. Feasibility and acceptability of cryptococcal antigen screening and prevalence of cryptocococcemia in patients attending a resource-limited HIV/AIDS Clinic in Malawi. J Int Assoc Provid AIDS Care. 2015;14(5):387–90.
Pathmanathan I, Pasipamire M, Pals S, Dokubo EK, Preko P, Ao T, et al. High uptake of antiretroviral therapy among HIV-positive TB patients receiving co-located services in Swaziland. PLoS ONE. 2018;13(5): e0196831.
Herce ME, Morse J, Luhanga D, Harris J, Smith HJ, Besa S, et al. Integrating HIV care and treatment into tuberculosis clinics in Lusaka, Zambia: results from a before-after quasi-experimental study. BMC Infect Dis. 2018;18(1):536.
Ford N, Shubber Z, Jarvis JN, Chiller T, Greene G, Migone C, et al. CD4 cell count threshold for cryptococcal antigen screening of HIV-infected individuals: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018;66(suppl_2):S152–9.
Wake RM, Govender NP, Omar T, Nel C, Mazanderani AH, Karat AS, et al. Cryptococcal-related mortality despite fluconazole preemptive treatment in a cryptococcal antigen screen-and-treat program. Clin Infect Dis. 2020;70(8):1683–90.
HIV and AIDS in Malawi. Avert. 2015. https://www.avert.org/professionals/hiv-around-world/sub-saharan-africa/malawi. Accessed 7 May 2021.
Molloy SF, Kanyama C, Heyderman RS, Loyse A, Kouanfack C, Chanda D, et al. Antifungal combinations for treatment of cryptococcal meningitis in Africa. N Engl J Med. 2018;378(11):1004–17.
Peter JG, Zijenah LS, Chanda D, Clowes P, Lesosky M, Gina P, et al. Effect on mortality of point-of-care, urine-based lipoarabinomannan testing to guide tuberculosis treatment initiation in HIV-positive hospital inpatients: a pragmatic, parallel-group, multicountry, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10024):1187–97.