Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea. Análisis causa-raíz de un suceso centinela

2005, AORN Guidance Statement: Fire Prevention in the Operating Room, AORN J, 143 “Preventing Surgical Fire” Sentinel Event Alert 29. June 24, 2003. (Consultado 24 de mayo de 2009). Disponible en: http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_29.htm The Joint Commission Accreditation Program: Office-Based Surgery. National Patient Safety Goals. (Consultado 24 de mayo de 2009). Disponible en: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/ Villarroya González, 2009, Ignición del tubo orotraqueal inducida por electrocauterio durante una traqueostomía, Rev Esp Anestesiol Reanim, 56, 47, 10.1016/S0034-9356(09)70320-2 Herman, 2009, Surgical fire during organ procurement, The Internet Journal of Anesthesiology, 19 Niskanen, 2007, Fatal inhalation injury caused by airway fire during tracheostomy, Acta Anaesthesiol Scand, 51, 509, 10.1111/j.1399-6576.2007.01280.x 2008, A report by the Americam Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires, Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room Fires. Anesthesiolgy, 108, 786 Ruíz-López, 2005, Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores, Rev Calidad Asistencial, 20, 71, 10.1016/S1134-282X(08)74726-2 Bartolomé Ruibal, 2006, Utilización de un sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos en un servicio de anestesia, Rev Esp Anestesiol Reanim, 53, 471 Gómez-Arnau, 2006, Sistemas de comunicación de incidentes y seguridad del paciente en anestesia, Rev Esp Anestesiol Reanim, 53, 488