Fixateur externe: temporäre Fixation und Weichteilmanagement am oberen Sprunggelenk
Tóm tắt
Die Transfixierung des oberen Sprunggelenks dient bei hochgradig instabiler Fraktur und/oder kritischen Weichteilverhältnissen zur meist temporären Retention der Reposition mit Wiederherstellung der Länge und Achsen sowie Stabilisierung der Malleolengabel, um eine Redislokation zu vermeiden und Konsolidierung der Weichteile – meist bis zu einer definitiven internen Osteosynthese – zu erzielen. In speziellen Fällen kann der Fixateur als zusätzliche Stabilisierung auch nach abgeschlossener Osteosynthese dienen oder die Fraktur auch im Fixateur externe ausbehandelt werden. Ziel der Operation ist die rasche und weichteilschonende Stabilisierung des oberen Sprunggelenks sowie angrenzender Strukturen. a) Frakturen des Pilon tibiale; b) sehr distale, extraartikuläre Unterschenkelfrakturen (ohne Option der Pinplatzierung im distalen Fragment); c) Luxationsfrakturen und instabile Malleolarfrakturen mit Subluxationstendenz; d) kritische Weichteilverhältnisse am oberen Sprunggelenk; e) Luxationsfrakturen von Talus, Chopart- und Lisfranc-Gelenk (ggf. mit zusätzlicher transartikulärer Transfixierung). Ablehnung der Operation durch den bewusstseinsklaren Patienten, vitale Bedrohung durch vorrangig zu versorgende Verletzungen. Perkutane Platzierung von Schanz-Schrauben des entsprechenden Kalibers in den sog. „safe zones“ der Tibia, Metatarsus und ggf. Kalkaneus. Zusätzliche Transfixierung auf Höhe der Chopart- und Lisfranc-Gelenke mit Kirschner-Drähten, soweit erforderlich. Montage der Verbindungsträger mit dem Fuß in Neutralstellung. Essenziell sind neben der Beachtung biomechanischer Grundlagen auch die vorausschauende Platzierung des Fixateur externe unter Berücksichtigung zukünftiger Operationszugänge sowie anatomischer Strukturen mit maximaler Stabilität und Weichteilprotektion. Nach initialer Transfixation sind zunächst die weichteilprotektive Lagerung mit milder lokaler Kühlung sowie Bettruhe indiziert. Bei manifestem Kompartmentsyndrom sowie offenen Frakturen mit temporärer Weichteildeckung ist ein Second-look-Eingriff nach 24–72 h obligat. Zur exakten Frakturanalyse und optimalen Planung der definitiven Versorgungsstrategie ist die Indikation zur CT(Computertomographie)-Diagnostik großzügig zu stellen. Der Zeitpunkt der definitiven Versorgung richtet sich dann nach dem lokalen Weichteilbefund sowie dem Allgemeinzustand des Patienten. Das Vorliegen einer Luxation zum Unfallzeitpunkt stellt einen negativen prognostischen Faktor bei Sprunggelenkfrakturen dar. Höhere posttraumatische Arthroseraten finden sich auch bei Trimalleolarfrakturen, insbesondere mit Frakturen der Tibiahinterkante, direkten Knorpelschäden und Syndesmosenrupturen. Bei anatomischer Wiederherstellung der Knöchelgabel und der Gelenkkongruenz lassen sich in 75–89 % gute bis sehr gute Ergebnisse erzielen.
Tài liệu tham khảo
Bartoniček J, Dzupa V, Frič V, Pačvsky V, Skala-Rosenbaum J, Svatoš F (2008) Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximalniho femuru, proximalniho humeru, distalniho radia a luxacnich zlomenin hlezna. Rozhl Chir 87:213–219
Maceroli MA, Canham CD, Ketz JP (2015) Incidence of intracapsular placement when inserting medial talar body Schanz pins: an anatomic study. J Orthop Trauma 29(11):e442–e445
Rammelt S (2017) Management of ankle fractures in the elderly. EFORT Open Rev 1(5):239–246. https://doi.org/10.1302/2058-5241.1.000023
Collinge C, Kennedy J, Schmidt A (2010) Temporizing external fixation of the lower extremity: a survey of the orthopaedic trauma association membership. Orthopedics. https://doi.org/10.3928/01477447-20100225-04
Liskutin T, Bernstein M, Summers H, Lack W (2018) Surgical technique: achieving anatomic alignment with temporizing, ankle-spanning external fixation. J Orthop Trauma 32(Suppl 1):S38–S39
Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H (2004) The role of external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin 9:455–474 (vii–viii)
Rammelt S, Zwipp H, Mittlmeier T (2013) Therapie der Sprunggelenks-Luxationsfrakturen vom Pronationstyp. Oper Orthop Traumatol 25(3):273–291
Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr (2004) A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. J Orthop Trauma 18(8 Suppl):32–38
Rammelt S, Bartoníček J, Park KH (2018) Traumatic injury to the subtalar joint. Foot Ankle Clin 23:353–374
Zwipp H, Rammelt S (2014) Tscherne Unfallchirurgie: Fuß. Springer, Berlin, Heidelberg, New York
Beck M, Mittlmeier T (2004) Spezielle Probleme und Spätfolgen nach OSG-Fraktur. Trauma Berufskrankh 6(Suppl 4):408–416
Lauge-Hansen N (1950) Fractures of the ankle II: combined experimental/surgical and experimental roentgenologic investigation. Arch Surg 60:957–985
Bartoníček J, Rammelt S, Kostlivý K (2017) Bosworth fracture: a report of two atypical cases and literature review of 108 cases. Fuss Sprunggelenk 15:126–137
Bosworth DM (1947) Fracture-dislocation of the ankle with fixed displacement of the fibula behind the tibia. J Bone Joint Surg Am 29:130–135
Ermis MN, Yagmurlu MF, Kilinc AS, Karakas ES (2010) Irreducible fracture dislocation of the ankle caused by tibialis posterior tendon interposition. J Foot Ankle Surg 49:166–171
Laer Lv (2001) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. Thieme, Stuttgart, New York
Wawrose RA, Grossman LS, Tagliaferro M, Siska PA, Moloney GB, Tarkin IS (2020) Temporizing external fixation vs splinting following ankle fracture dislocation. Foot Ankle Int 41(2):177–182
Barrett MO, Wade AM, Della Rocca GJ, Crist BD, Anglen JO (2008) The safety of forefoot metatarsal pins in external fixation of the lower extremity. J Bone Joint Surg Am 90(3):560–564
Casey D, McConnell T, Parekh S, Tornetta P 3rd (2002) Percutaneous pin placement in the medial calcaneus: is anywhere safe? J Orthop Trauma 16(1):26–29
Kapoor SK, Kataria H, Patra SR, Boruah T (2010) Capsuloligamentotaxis and definitive fixation by an ankle-spanning Ilizarov fixator in high-energy pilon fractures. J Bone Joint Surg Br 92(8):1100–1106
Antoci V, Voor MJ, Seligson D, Roberts CS (2004) Biomechanics of external fixation of distal tibial extra-articular fractures: is spanning the ankle with a foot plate desirable? J Orthop Trauma 18(10):665–673
Georgiadis GM, Haman SP (2005) Temporary external fixation across the ankle after tibial nailing. J Orthop Trauma 19(3):201–204
Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (2009) Finale Version vom 18.03.2009, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 003/001. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015-12.pdf, S. 1–152
Rammelt S, Boszczyk A (2018) Computed tomography in the diagnosis and treatment of ankle fractures. JBJS Rev 6(12):e7. https://doi.org/10.2106/JBJS.RVW.17.00209
Lübbeke A, Salvo D, Stern R, Hoffmeyer P, Holzer N, Assal M (2012) Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle: an eighteen year follow-up study. Int Orthop 36:1403–1410
Manegold S, Springer A, Märdia S, Tsitsilonis S (2019) Treatment algorithm for pilon fracture—clinical and radiological results. Acta Chir Orthop Traumtol Cech 86(1):11–17
Stufkens SA, Knupp M, Horisberger M, Lampert C, Hintermann B (2010) Cartilage lesions and the development of osteoarthritis after internal fixation of ankle fractures: a prospective study. J Bone Joint Surg Am 92:279–286
Broos PLO, Bisschop APG (1991) Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between types of fracture and final results. Injury 22:403–406
Zenker H, Nerlich M (1982) Prognostic aspects in operated ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 100:237–241
Weber BG (1966) Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Huber, Bern, Stuttgart
Wang C, Li Y, Huang L, Wang M (2010) Comparison of two-staged ORIF and limited internal fixation with external fixator for closed tibial plafond fractures. Arch Orthop Trauma Surg 130(10):1289–1297
Shah KN, Johnson JP, O’Donnell SW et al (2018) External fixation in the emergency department for pilon and unstable ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg 00:1–8. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-18-00080