Beitrag der Anästhesiologie zur onkologischen Schmerztherapie

Starke Schmerzen als häufigstes Symptom maligner Erkrankungen werden in Deutschland meist nur unzulänglich behandelt. Ursachen für diese schlechte Versorgung sind einerseits die Furcht vor Suchtgefahr und Atemdepression durch die Opioide, andererseits auch die restriktive Betäubungsmittelverschreibungsverordnung. Vor einer effizienten Schmerztherapie ist eine genaue Schmerzanamnese einschließlich der Schmerzart (Nozizeptor-Schmerzen, neuropathische Schmerzen) und der Schmerzursache (tumorbedingt, therapiebedingt, tumorassoziiert, tumorunabhängig) zu erheben, da es sich bei Karzinomschmerzen um eine Vielzahl von Schmerzsyndromen handeln kann. Ausschlaggebend für die Therapie sind die subjektiven, nicht objektivierbaren Angaben des Patienten über die Dauer und Stärke der Schmerzen. Das Behandlungsziel ist primär eine Reduktion des Ruheschmerzes auf ein gut ertragbares Schmerzniveau mit möglichst wenig Nebenwirkungen. Dabei sollen folgende Grundsätze beachtet werden: 1. Die Therapie sollte möglichst oral und ambulant erfolgen. Durch den Wegfall des Boluseffekts einer parenteralen Gabe können Nebenwirkungen reduziert und eine suchtbegünstigende psychische Konditionierung verhindert werden. 2. Angestrebt werden soll eine Dauermedikation mit langwirkenden Analgetika nach einem festen Zeitschema. Bei Bedarf können eine schnell- und kurzwirkende Zusatzmedikation (Rescue-Dose) sowie Medikamente gegen Nebenwirkungen verabreicht werden. 3. Der Einsatz der verschiedenen Analgetika soll nach dem Stufenschema der WHO erfolgen. Die Dosis muß individuell ermittelt und bei Bedarf erhöht werden. Es sollen ausschließlich Monopräparate gegeben werden. Analgetika mit verschiedenen Wirkmechanismen (Opioide und Nichtopioidanalgetika) müssen bei Bedarf kombiniert werden. Kombinationen verschiedener Opioide können eventuell sogar antagonistische Effekte haben und sind nicht sinnvoll. 4. Koanalgetika sind analgetisch wirkende Medikamente, die normalerweise nicht zur Schmerzbehandlung sondern bei anderen Indikationen verwendet werden. Häufig haben sie einen verzögerten analgetischen Effekt, während die Nebenwirkungen sich nicht selten schon eher bemerkbar machen. Zu ihnen zählen trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva und Corticosteroide. Bei therapierefraktären ossären Tumorschmerzen können auch Kalzitonin und Biphosphonate eingesetzt werden. Die meisten Patienten sind mit der oralen Therapie nach dem WHO-Schema gut einstellbar. Bei Therapieresistenz muß auf eine parenterale Behandlung in Form von subcutaner oder iv.-Applikation übergegangen werden. Weitere Verfahren sind die rückenmarknahen Analgesiemethoden, die beispielsweise bei lumbosacralen Schmerzsyndromen gynäkologischer Tumoren mit Infiltration des kleinen Beckens angewandt werden können.