Nội dung được dịch bởi AI, chỉ mang tính chất tham khảo
Ứng Dụng Nguyên Tắc Teleonic Trong Việc Tìm Kiếm Nguyên Nhân Hệ Thống Của Tai Nạn Trong Gây Mê
Tóm tắt
Sự an toàn của bệnh nhân trong gây mê luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của người gây mê. Qua các nghiên cứu về an toàn nói chung, rõ ràng rằng nhiều tai nạn và sự cố nghiêm trọng xảy ra do các thất bại hệ thống tiềm ẩn mà rất nhiều yếu tố góp phần (Reason, 1990). Một cách lý tưởng để tiếp cận vấn đề này là trong một khuôn khổ hệ thống, chẳng hạn như teleonics, được phát triển bởi Járos và các cộng sự của ông (Cloete, 1999; Járos và Cloete, 1987, 1993). Trong khuôn khổ này, các sự kiện và quy trình trong gây mê được xem xét như một phần của một mạng lưới rất phức tạp của các hệ thống quy trình (teleons). Được giả thuyết rằng sự bất định teleonic (telentropy) trong mạng lưới phức tạp này là một yếu tố có thể dẫn đến tai nạn. Trong một bài báo trước đây được trình bày tại Đại hội Thế giới ở Toronto năm 2000, các nguyên tắc của teleonics đã được mô tả một cách ký hiệu toán học (Horváth et al., 2000). Bài báo này chứa đựng các ví dụ lựa chọn về việc ứng dụng các nguyên tắc này vào việc xác định các nguyên nhân hệ thống có thể của tai nạn trong gây mê.
Từ khóa
Tài liệu tham khảo
Cloete, A. (1999). Biomatrix: Development and Formalisation of a Systems Approach, Ph.D. thesis, University of Cape Town, Cape Town.
De Bono, E. (1987). Letters to Thinkers, Harrap, London.
Horváth, G., Járos, G., and Nyéky, G. (2000). A teleonic study of accidents in anaesthesia. Part I. A mathematico-symbolic approach. In Wilby, J. (ed.), World Congress of the Systems Sciences, International Society for the Systems Sciences, Toronto, Canada.
Járos, G. (2001). Telentropy: Uncertainty in the Biomatrix. World Futures 57, 49-78.
Járos, G. G., and Cloete, A. (1987). Biomatrix: The web of life. World Futures 23, 215-236.
Járos, G. G., and Cloete, A. (1993). Teleonics: The science of purposeful processes. In Peckham, R. (ed.), The Ethical Management of Science as a System, International Society for the Systems Sciences, Louisville, KY, pp. 359-365.
Leape, L. (1994). Error in medicine. JAMA 21, 1851-1857.
Maurino, D. E., Reason, J., Johnson, N., and Lee, R. B. (1995). Beyond Aviation Human Factors, Ashgate, Aldershot, UK.
Reason, J. (1990). Human Error, Cambridge University Press, Cambridge.
Walsh, R. G. (1999). Foreword. In Davis, M. J. (ed.), Anaesthesia Related Mortality in Australia, Australian and New Zealand College of Anaesthetists, Melbourne, p. 5.